工伤赔偿协议书律师拟定版精选5份

工伤赔偿协议书

甲方：

乙方：

经双方协商一致，现 （甲方）与 （乙方）就

此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下

协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，

精神抚慰金等合计人民币 元。

二、付款时间及办法（含有关条件）：

三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理

的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方 履行赔偿义务后，乙方 保证就此事不再以任何形式和

任何理由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方 履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之

间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方 自

行承担，甲方 对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，

且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明

白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各

执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全

面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

九、乙方 今后身体或精神出现任何问题均与甲方 无关。

十、其它：

甲方： （签字）盖章

年 月 日

乙方： （签字）

年 月 日

见证人： （签字）

年 月 日

工伤赔偿协议书

甲方：

乙方：

乙方于 年 月 日因 不慎发生伤害事故，经 认定属

于工伤。事故发生后甲方将乙方送至 医院进行，并支付了全

部费用。截至目前，甲方共支付医疗费、复查费等费用总计 元，

乙方未支付任何费用。现乙方提出，要求与甲方一次性解决此伤害事

故，并提出与甲方解除劳动关系，甲方考虑到乙方的实际情况，表示

同意。甲、乙双方经自愿友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

1.甲乙双方劳动关系于 年 月 日解除。

2.经乙方提出，甲方同意于本协议签订之日起 日内一次性支付

乙方人民币（大写） 元（￥ ），该费用包括但不限于一次

性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、二

次手术和费、康复费、医疗费、住院伙食补助费、营养费、

护理费、停工留薪期工资福利待遇、辅助器具费、交通食宿费、伤残

津贴、劳动关系存续期间工资、社会保险等以及其它全部因此次伤害

事故和劳动关系的履行和解除而依法应支付的费用。

3.乙方承诺，在收到本协议第二条约定的费用后，会妥善分配上

述费用的使用，留足后续发生的二次手术费、费、康复费、辅助

器具费等费用，以确保身体治愈，否则造成后果均由乙方承担，与甲

方无关。

4.在签订本协议前，双方已对乙方的伤情有了充分了解，也对国

家相关法律法规进行了充分的了解，对自身权益有了清楚的认识，因

此双方确认本协议第二条所述费用为甲、乙双方所自愿协商之数额，

若与法定数额有所出入，乃为一方自愿对其合法权利进行的适当处分，

故任何一方不得以对伤情情况、国家法律法规规定等存在重大误解或

协商数额显失公平等为由主张撤销本协议或确认本协议无效。

5.本协议签订后，双方就劳动关系以及乙方的伤害事故再无任何

争议。乙方不得以任何方式对甲方进行诋毁、诽谤、恶意中伤以及任

何有损甲方形象或利益的行为，也不得再提起任何异议程序（包括但

不限于劳动争议仲裁、监察投诉、举报、民事诉讼等）。一经发现，

甲方有权将已付款项全部追回，并向乙方追究进一步责任。

6.本协议上列各条款的内容均系甲、乙双方的真实意思表示，无

任何欺诈、胁迫行为，一经签订，各方均不得违约，否则，违约方应

向守约方支付违约金人民币 元，并赔偿由此给对方造成的全部经

济损失。

7.附则

7.1 本合同一式二份，合同各方各执一份。各份合同文本具有同

等法律效力。

7.2 本合同经各方签署后生效。

甲方（盖章）： 乙方（签字）：

签署时间： 年 月 日 签署时间： 年 月 日

赔偿和解协议书

甲方：

乙方：

乙方委托代办人：

乙方属于甲方员工，因工作期间发生事故，为了解决乙方上述事

宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可

以与用人单位协商，也可以请第三方共同与用人单位协商，达成和解

协议”和《工伤保险条例》等相关规定，双方本着平等协商、互谅互

让的原则，经充分协商达成协议如下：

一、乙方为甲方职工于 20XX 年 4 月 1 日入职， 20XX年

6月 日乙方在工作时间因自身原因造成 受伤，医疗发生的

所有费用乙方已经自行承担。

二、为妥善解决上述事宜，甲乙双方一致同意：由甲方一次性赔

偿给乙方各项补助费、赔偿金以及本协议签订后的后续中发生的

一切费用及一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助

金、丧葬费、死亡赔偿金等各项费用共计 X 元整（大写 XXXXXX

元整）;该款于本协议签订一日内一次性付清。

三、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不

存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权

利已经包含在第二项中。

四、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关

于本次赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。

五、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各

项权利，乙方自愿放弃就受伤赔偿所享有的仲裁、诉讼、鉴定、重新

鉴定、索赔等权利。

六、协议生效后，乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何

费用，也不得以任何理由向有关部门投诉、起诉甲方。

七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的

表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得

以任何理由进行翻悔。本协议具有法律效力。

八、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签

字或盖章之日起生效。

（如下无正文）

甲 方： 年 月 日

乙 方：

乙方委托代办人： 年 月 日

甲方(单位)：_____________公司

乙方(雇员)：_______________

工伤赔偿协议书

乙方于X年X月X日在工作期间不慎发生伤害事故，左手大母指骨折。事

后，甲方立即将乙方送往医院，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。X年X月

X日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平

公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议为XX（例如工伤）赔偿协议。

2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付

的医疗费、交通费等各项费用共计 15000元（大写：人民币 壹万伍仟元 ），已

由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙

方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医

疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用（以下合并简称“一次性补

助金”），合计人民币10000元（大写：壹万元整），由甲方在协议双方签字时一

次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续

、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后

果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、

任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效

力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所

有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题

均与甲方无关。

甲方（盖章）签字： 乙方（手印）签字：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

工伤赔偿协议书

甲方(单位)：

乙方(雇员)：

乙方于 年 月 日在工作期间不慎发生伤害事故，左手大母指

骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。

年 月 日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，

甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议为 （例如工伤）赔偿协议。

2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方

支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写：人民币 元 ），

已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即

乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次

性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用（以下合并简称“一次

性补助金”），合计人民币 元（大写： 元整），由

甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的

后续、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，

后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何

形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何

责任。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法

律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履

行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何

问题均与甲方无关。

甲方（盖章）签字： 乙方（手印）签字：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日