工伤认定申请书模板范本(通用版)

工伤认定申请书模板范本

申请人：xxx，性别，男，出生年月：________年____月____日，民族汉，

籍贯xxx市，住址：湖北省xxx市长征路春风巷47号，身份证号码：42xxxxxx67018，

是xxx市动物卫生监督所职工。136xxxx31.

被申请人：xxx市动物卫生监督所，地址：xxx市xxx区虎头山路5号。

法定代表人：xxx，任党总支书记、所长职务：3605147

请求事项：

请求依法认定申请人在________年____月____日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工，于________年____月进入该单位，

在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于________年____月____

日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人xxx头部左额部一长约。

5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节

油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在xxx市第一人民医院。诊

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断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。

住院54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于________年____

月2____日再次到xxx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药

费291.8元，以上两次合计花费医药费：19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴

于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款

之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受

伤为工伤。

为此，特向xxx市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！此

致

申请人（签字）xxx

________年____月____日

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