医疗事故技术鉴定书详细范本(标准版)

医疗事故技术鉴定书详细范本

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甲 方：**单位或个人

乙 方：**单位或个人

签订日期：**年**月**日

签订地点：**省**市**地

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医疗事故技术鉴定书详细范本

申请人：______________，男，________年________月________日出生，

民族：_________________汉族，身份证号码：_____________，住

________________，：________________

被申请人：______________人民医院，法定代表人：______________，

职务：______________，：________________，地址：_____________

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

事实和理由：

________年________月________日，申请人到被申请人处就诊，经B超

探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。________年

________月________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。________年________

月________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。________年

________月________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切

口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至________医学院第二

附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和后，保住了性命。

现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

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根据上述事实，申请人认为：

一、________年________月________日，申请人被推进手术台，接受腹

腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3CM)，被申请人没有及时改变

手术方案，仍然用直径仅为0.3—1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管

及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违

反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题

也未及时调整手术方案，以直径0.3—1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上

的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人

胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

二、________年________月________日，申请人开始出现胆漏并黄疸症

状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能

胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未到胆管为由，没有进行胆汁引流，

又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示

上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，

直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人

主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，

经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人

违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反

了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

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三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重

复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请

人人身多重损害的主要原因之一。

四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，

没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草

率的和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，

诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，

造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆

肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证

实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

_____________人民法院

申请人：_________________

________年________月________日

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