工伤协议书范本

工伤协议书范本

工伤协议书范本

工伤协议书范本1

甲方(用人单位):

乙方(劳动者):

甲、乙双方就乙方工伤补偿事宜，经平等协商后，可根据按国家劳动能力

鉴定标准一级至三级的劳动能力丧失程度，自愿达成如下一致协议:

一、甲方向乙方支付一次性伤残补助金、一次性伤残津贴、一次性护理

费、安家补助费，一次性工伤医疗补助金，共计人民币

元(大写:整)。

二、双方协商一致，同意解除劳动关系，乙方在甲方工作期间应获得的工

资、奖金、补贴、加班费、经济补偿金均已支付。

三、甲方除支付上述款项外，不再向乙方承担有关劳动关系产生的其它任

何经济及法律责任。

四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，且今后(包括入职后的社保费及

住房公积金)不得以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

五、甲乙双方已经了结基于劳动关系而产生的全部权利和义务，以后双方

互不追究。

六、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

甲方:乙方:

(签章):(乙方代表签名):

经办人:身份证号:

日期:__年月日日期:__年月日

工伤协议书范本2

甲方：

乙方：

身份证号码：

乙方系甲方职工，年月日在工作期间发生工伤事故，事故发生后甲方对乙

第 1 页 共 15 页

方采取了积极的医救措施，并承担了乙方医疗期间所发生的医疗、护理及其他

相关费用。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商

的原则，依据有关法律规定，经协商达成以下协议，共同遵守：

第一条、乙方确认甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、

护理及其他相关费用。

第二条、乙方主动要求继续留在甲方工作，甲方承诺提供合适的岗位给乙

方，并按以下第三、第四条的约定分次补偿乙方，直到乙方主动要求离职。

第三条、于本协议签订之日起三日内，甲方支付乙方工伤补偿金金额共计

元（人民币元整），乙方收到款项后应签署收据凭证，否则甲方有权拒绝支付。

第四条、在乙方主动甲方解除劳动关系，或者出现劳动合同法规定甲方可

解除劳动关系的情况，或者因为甲方经营不善或者不可抗拒原因导致关闭时，

甲方再一次性支付乙方补偿费用元（人民币元整），乙方收到款项后应签署收据

凭证，否则甲方有权拒绝支付。

第五条、本协议赔偿数额由双方根据现行工伤标准协商确定，属双方自愿

一次性了断。协议生效后，除双方在本协议中约定的赔偿金额外，乙方不再向

甲方主张其因本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，也不再主张与其他劳动关

系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他争议。

第六条、违约责任：甲方延迟付款，乙方有权要求甲方及时付清款项，并

有权要求甲方按照银行同期贷款利息的2倍支付逾期付款利息。

第七条、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自签字之日起生效。

甲方：乙方：

代表人（签字）：

时间：年月日

工伤协议书范本3

甲方：某某某乙方：某某某

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协

议，并严格按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于2022年某月某日在某某

第 2 页 共 15 页

市工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁

损伤)。后甲方及时送往某某市人民医院接受，期间甲方派专人对乙方

进行护理，并已支付其在工伤期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出

院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一

致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助

金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)

共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切

权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方

不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违

背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收

到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方(签字)乙方(签字按手模)

2022年某月某日2022年某月某日

工伤协议书范本4

协议人：厂(以下简称甲方)

协议人：某某某(以下简称乙方)

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工

作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送

到医院进行15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再

次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本

着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和

就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用

共计某某某元整(小写);

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

第 3 页 共 15 页

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方

签章之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日____年____月____日

工伤协议书范本5

甲方：某某有限公司扬州分公司

乙方：陈某某身份证号码:7

乙方陈某某于2022年07月17日在甲方的泰州怡和花园工地不慎受伤，现

已治愈。就其医疗费，补助费等经甲乙双方协商一致，达成如下协议：

一、甲方一次性支付给乙方一次性补偿金人民币35000元大写叁万伍仟

元，自本协议签字生效后5日内付清。

二、甲乙双方签定此协议后，甲乙双方终结有关补偿问题的一切权利义务

关系，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再

无任何纠纷。

三、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履

行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。

四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生

法律效力。

甲方：乙方：

协议签字生效日：年月日

工伤协议书范本6

甲方(单位):_____有限公司,地址:

法定代表人:

乙方(工人):__,男,__岁,住成都市________,身份证号:

乙方于年月日发生伤害事故,经后复查,现已康复。为妥善解决乙方受

伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

第 4 页 共 15 页

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方

支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写:人民币),在本协议签订之前已

由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生

的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关

系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合

并简称“一次性补助金”),合计人民币元(大写:)。

3、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币元(大写:),余款人民币元(大

写:)于付清。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后

续、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的`方式由乙方自行决

定,后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何

形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责

任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方

应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补

助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费

用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因

违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约

金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公

平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协

议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法

律效力。

第 5 页 共 15 页

11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行

合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无

关。

甲方签章:乙方签字:

时间:时间:

见证人:

附:乙方身份证复印件

工伤协议书范本7

协议书编号：

兹有：用人单位_____(以下简称甲方)，与其单位职工_____(□男□女，出

生某某年某某月某某日：_____，身份证号码：_____，户籍地址：

__________，籍贯：_____。)(以下简称乙方)自_____年_____月_____日起开始

发生劳动合同关系。

_____年__月__日__分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________

受到伤害_____。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担

了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

年月__日，_____劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙

方工伤医疗期届满后，____年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依

法鉴定为劳动功能障碍(伤残)_____级。并于_____年_____月_____日送达《无

锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新

鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊重其

意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位

工作。因此，双方协定_____劳动合同关系。双方现依法就乙方劳动功能障碍

(伤残)_____级补偿达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间

所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付_____工伤待遇，该

款项之金额合计为(RMB)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到

第 6 页 共 15 页

相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方

一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)_____元_____(_____万____仟

______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭

据;否则甲方有权拒绝支付。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主

张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的

工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执

一份，由甲方向有关部门备案一份。

用人单位(甲方)：

代表：(签字)签署日期：2022年某某月某某日

劳动者(乙方)：(签字)签署日期：2022年某某月某某日

工伤协议书范本8

甲方(死者儿子)：_________

代理人：_________

代表人(死者其他亲戚)：_________

乙方：_________公司

代理人：_________

兹因搬运货物伤亡事故一事，经甲方、乙方友好协商一致，达成如下协

议，以期共同遵守。

一、对于因搬运货物伤亡事故一事，乙方一次性支付甲方补偿费用

￥_________元(大写_________整)。

1、其中￥_________万元(大写_________整)由乙方以现金形式支付给甲

方;

2、另￥_________万元(大写_________整)现金作为处理死者火化等丧葬事

宜支出，由乙方具体掌握使用;如果甲方要求提高丧葬标准，则超出

￥_________万元(大写_________整)的部分由甲方自行承担;如果甲方同意自行

第 7 页 共 15 页

处理死者火化等丧葬事宜，该部分费用由乙方支付给甲方，由甲方自行支配。

3、甲方的其他参与事故处理的亲戚的交通费等所有费用都包含在上述费用

中，乙方不另行支付;同时，乙方负责20_________年_________月_________日

之前应该支付给医院的相关费用，之后的相关费用由甲方在上述费用中支付。

二、本协议书签订后甲乙双方应积极配合在20_________年_________月

_________日之前处理完毕伤亡之相关善后事宜，包括但不限于火化尸体、举行

殡葬仪式等;任何一方不得在本协议之外提出任何其他不合理要求。

三、甲乙双方约定，在甲乙双方办理完毕本协议第二条约定的事项后，乙

方须于20年月日之前，向甲方及其代理人交付上述约定款项，甲方收到后应签

署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

四、甲方承诺：乙方履行完毕本协议后，甲方就伤亡事故一事不再向乙方

及其他方面追究任何其他责任，也放弃采取任何其他形式向媒体、政府部门、

出版机构等投诉、反映等权利。乙方如认为需要向有关责任方追偿，则由乙方

行使追偿权利。

五、甲方的代表人作为的亲戚，参与了整个事故处理过程的协调工作，并

见证了甲乙双方事故处理、签订本协议的整个过程。

六、本协议自双方代表签字之日起生效。

七、本协议一式三份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案一份。

甲方代表(签字)：_________乙方代表(签字)：_________

2022年_________月_________日_________2022年_________月_________

日

工伤协议书范本9

甲方：

性别：出生年月：年月日

民族：身份证号码：家庭住址：

：：乙方：

身份证号码：

所住地:

第 8 页 共 15 页

鉴于，甲方于年月据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对

有关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决甲方

工伤一次性赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自

愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认，乙方于月疗费共计人民币元，（大写：）。

2、在本协议第一条第1项确认医疗费金额的基础上，甲、乙双方同意，按

重庆市工伤赔偿标准条款计算赔偿费如下：

A、停工期6个月，

B、一次性伤残补助金8个月，

C、一次性医疗补助金4个月，

D、一次性就业补助金9个月,

共计27个月为基数,上年度社平工资为3783元/月,共计3783某27=

元。其它费用计2839元，合计元。

3、支付时扣除前期相关借支，金额为：7086元

4、应支付金额为：97914元。（注：实际支付98000元）。

二、付款期限

在本协议签订之日起五个工作时内，乙方可以通过现金或者银行汇付方式

支付上述款项，支付方式为：现金支付

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿权利。

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

六、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义

务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不在承担任何义务，双方

再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协

议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲

裁、诉讼等权利。

七、违约责任

第 9 页 共 15 页

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方

按照人民银行同期货款利禄支付利息。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付

实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证

费、律师费，及其它经济损失。

八、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、

乙双方各持一份。

甲方:乙方：

年月日年月日

工伤协议书范本10

甲方(单位)：

乙方(雇员)：

乙方于2022年月日在工作期间不慎发生伤害事故，左眼不慎被齿轮崩瞎。

事后，甲方立即将乙方送往医院，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。2022

年月日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着

公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方

支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），已由甲方全部付

清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日

起截止本协议签订之日发生的任何费用。

3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次

性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用（以下合并简称“一

次性补助金”），合计人民币元（大写：），由甲方在协议双方签字时一次性付

完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的

后续、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决

第 10 页 共 15 页

定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何

形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任

何责任。

6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后

即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履

行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任

何问题均与甲方无关。

甲方（盖章）签字：乙方（手印）签字：中间人签字：

日期：年月日

工伤协议书范本11

甲方(单位):有限公司,地址:

法定代表人:

乙方(工人):某某,男,某某岁,住成都市,身份证号:

乙方于年月日发生伤害事故,经后复查,现已康复。为妥善解决乙方受

伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方

支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写:人民币),在本协议签订之前已

由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生

的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关

系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合

并简称“一次性补助金”),合计人民币元(大写:)。

3、本协议签订后某某日内,甲方向乙方支付人民币元(大写:),余款人民币

元(大写:)于付清。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后

续、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,

第 11 页 共 15 页

后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何

形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责

任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方

应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补

助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费

用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因

违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约

金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公

平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协

议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法

律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行

合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无

关。

甲方签章:

乙方签字:

时间:2022年某月某某日

见证人:

工伤协议书范本12

甲方：

乙方：身份证号码：经甲、乙双方共同协商，现就乙方于年月日发生工伤

事故达成一次性处理协议如下：

第 12 页 共 15 页

1、甲方向乙方支付交通费、今后医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤

医疗补助金和伤残就业补助以及解除劳动关系经济补偿金等共计整，此款于本

协议书签订时由甲方一次性支付乙方，与此同时，甲、乙双方之间的工伤保险

关系、劳动关系并行解除。

2、甲、乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任

何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责

任。乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用

和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因

违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约

金。

3、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公

平、合理。乙方自愿放弃工伤认定，劳动能力鉴定和劳动仲裁、诉讼权利。本

协议内容甲、乙双方已经全文阅读并理解无误，甲、乙双方明白违反本协议所

涉及的后果，甲、乙双方对此协议处理结果完全满意。

4、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行

合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无

关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。

5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方签字后即发

生法律效力。

甲方：

乙方：

年月日

工伤协议书范本13

甲方(单位):____________小区项目部

乙方(工人):___，_，

身份证号:_

乙方于____年_月_日发生伤害事故，经后复查，现已康复。为妥善解

决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成

第 13 页 共 15 页

如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方

支付的医疗费等各项费用共计人民币:____元(大写:______)，在本协议签订之

前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前期间

发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付交通费、护理费及误工

费等其它费用(附明细)，合计人民币:____元(大写:)。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何

形式、任何理由向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公

平、合理。

5、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协

议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法

律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行

本协议，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方

无关。

甲方签字:

乙方签字:

时间:

工伤协议书范本14

甲方：____________

乙方:_____________身份证号：_______________________

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补

偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：

一、甲方于年月日与乙方协议约定,针对乙方在甲方因工所受的五级伤残的

赔偿事宜达成协议,总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就

第 14 页 共 15 页

业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民币：元整;以上赔偿金额只有在甲方

与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。

二、甲、乙双方签订本协议后，甲方为乙方重新安排“开电梯”的工作。

三、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;

四、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉

讼的权利。

五、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定

本协议。

六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。

甲方：乙方：

年月日年月日

工伤协议书范本15

甲方：

乙方：

以下简称甲方、乙方

双方同意，签定此协议因2022年在天元四公司新港龙庭工地，乙方因中午

喝酒造成脚部受伤。

经甲、乙双方协商一致，自愿达成协议如下：

1、经双方同意，甲方支付给乙方5000元（人民币大写伍仟元整）误工

费。

2、乙方保证一切责任由自己承担，不再追究甲方及天元四公司的任何责

任。

3、本协议一式二份，签字生效。

甲方：乙方：

2022年6月30日

第 15 页 共 15 页