十级伤残工伤赔偿协议书

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十级伤残工伤赔偿协议书

甲方(用人单位）：

乙方(劳动者) ：

乙方于 年 月 日发生工伤，经已痊

愈，于 年 月 日被认定为柒级伤残。现因乙方向甲方

提出解除劳动合同，甲、乙双方就乙方工伤补偿及解除劳动

关系事宜，经平等协商后，自愿达成如下一致协议：

一、双方经协商一致，同意于本协议签订当日解除双方

劳动关系。

二、甲方已支付乙方此次工伤的全部医疗费用及住

院期间伙食费、护理费。

三、甲方向乙方一次性就业补助金及医疗期工资共计

￥ 元（大写： ）。甲方代工伤基金向乙方支

付一次性伤残补助金、一次性医疗补助金共计￥ 元

（大写： ）。上述费用共计￥ 元（大

写： ），自本协议签署后 日内直接汇付至乙方以

下指定银行账户： 。

四、甲方除支付上述款项外，不再向乙方承担基于劳动

关系或此次工伤事故所产生的其它任何经济及法律责任。

五、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜

所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

六、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，且今后不得

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以任何理由再向甲方追讨任何待遇或经济补偿、赔偿。

七、甲乙双方已经了结基于劳动关系及工伤而产生的全

部权利和义务，以后双方互不追究。

八、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日

起生效。

甲方（签章）： 乙方（按

手印）：

经办人： 身份证

号：

日期： 年 月 日 日期：

年 月 日

十级伤残工伤赔偿协议书 [篇2]

甲方(用人单位）：

乙方(劳动者) ：

乙方于 2015 年 11 月 4 日发生工伤，经已

痊愈，于2015年12月13日出院。根据乙方提出的一次性

补偿条件，经平等协商后，自愿达成如下一次性补偿协议：

一、2015年12月13日以前所产生的所有费用，甲方已

承担。

二、2015年12月18日前甲方向乙方一次性补偿医疗费、

生活费、护理费及误工补偿费等各项费用，共计贰万一千元

整（小写：￥ 元 ）。

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三、上述费用补偿到位后，乙方自愿放弃其它任何经济

赔偿要求，且今后不得以任何理由再向甲方追讨任何待遇或

经济补偿、赔偿。并自愿放弃工伤赔偿事宜所享有的一切仲

裁、诉讼等权利。

四、甲方支付上述款项以后，不再向乙方承担基于劳动

关系或此次工伤事故所产生的其它任何经济及法律责任。

五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日

起生效。

甲方（按手印）： 乙方

（按手印）：

经办人： 身份证

号：

日期： 年 月 日 日期：

年 月 日

十级伤残工伤赔偿协议书 [篇3]

工伤赔偿协议

甲方(用人单位)：石家庄市普利制药有限公司

乙方(劳动者) ：

甲、乙双方就乙方在2015年4月13日上班时间受伤补

偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：

一、受伤事实确认：2015年4月13日乙方在甲方生产

场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场

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未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五

处，1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力

受到影响，2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左

手力量受到影响，不能做重活，3、左腿髋臼骨折，恢复好

之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理能力，4、

左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生一定的影响，5、

左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生一定的障

碍。

甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的

影响确认无误。

二、甲方在期间第一时间垫付医药费，并且在乙方

受伤后第一时间送往医院进行，让乙方的伤情及时得到

控制，让乙方家属急切的心情得到宽慰。本着友好协商的原

则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、

伤残补助金、停工留薪、生活护理费。

双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《河北省工伤

保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办

法》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法

规和法律文件达成以下赔偿内容。

1、（一）医疗费1、法律依据：《工伤保险条例》第30

条第3款。工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、

工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。2、包括：住

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院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方

身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引

起的并发症和对身体带来的负面作用进行和康复，中间

产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付和康复费

用。

2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身

体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量

的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准(原

工资的85%*2100)1785×补助期限25个月=44625元

3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此

乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方

年满60周岁共计 × =

4、停工留薪期待遇：

第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单

位按月支付；

第二、停工留薪期满后仍需的，继续享受工伤医疗

待遇；

第三、计算初始日期，2015年4月13日

第四、计算标准月薪2100元 第五、生活不能自理的工

伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责； 第六、

停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部

的工亡待遇

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四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有

关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，

除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任

何待遇及经济补偿。

五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日

起生效。 甲方： 乙方：

(签章)： (乙方代表签名)：

经办人： 身份证号：

十级伤残工伤赔偿协议书 [篇4]

甲方(单位)：

乙方(雇员)： 身份证号：

乙方于2012年 10 月在工作期间不慎发生伤害事故，

脚部受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院，并妥善处

理与解决乙方受伤事宜。2015年 3 月 28 日，经乙方主

动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着

平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结

和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方

给予乙方的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），

合计人民币 60000 元（大写： 陆万元整 ），由甲方在协

议双方签字时一次性付完。

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4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，

自觉留足可能发生的后续、康复、生活等费用。乙方分

配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行

承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。

乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的

事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协

议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以

此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何

理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无

关。

甲方（手印）签字： 乙方（手印）签字： 中

间人签字：

日期： 年 月 日

十级伤残工伤赔偿协议书 [篇5]

甲方(用人单位)：

乙方(工人)： ，男， 岁，身份证号：

乙方于 年 月 日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤

害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢

治，经后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，

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甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成

如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生

的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费 ，在

本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得

再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤

残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付

的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币

5000元(大写：伍仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性

付完。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，

自觉留足可能发生的后续、康复、生活等费用。乙方分

配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行

承担。

4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。

乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向

甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙

双方签字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此

为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今

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后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(负责人)签字： 乙方签字：

日期： 日期：

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