申请监外执行的样板(标准版)

申请监外执行的样板

申请人：________________

申请事项：_________________请求法院准予被告人_____________监外执

行。

申请事实和理由：

_____________患有胰岛素依赖型糖尿病、空洞型等重病，生命垂危，

请求法院对其准予监外执行。

_____________于_________年_________月_________日被荔湾区公安分局

刑事拘留，当时公安机关欲将其送去荔湾区看守所关押，但看守所对

_____________新体检后，认为______________病重，生命垂危，不予收押;

当晚公安机关立即将其送往广东武警总队医院抢救，才挽回______________

新生命。由_____________病重，从拘留的当日至今，______________均被关

押在武警总医院的，若离开医院，_____________随时有生命危险。

由于____________新疾病严重，病史长，患有多种慢性病。其中病

病史已有十多年，肺部已形成空洞，平时常有吐血情况出现，曾多次发病入

院医疗，早在_________年________月在中山医科大学住院时，经查已发展到

双上肺浸润型，且具有高传染性，需长期服药，病情也一直恶化;

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另外，糖尿病病史也近十年，为I型糖尿病，依赖打胰岛素才能维持生命。

______________疾病发作极易引发心脏、大脑等器官功能衰竭，随时有可能

死亡。(有关李_____新的病史详见此前申请人向法院提交的《病历》、《检

验报告单》，贵院也可以向广东武警总医院了解情况)

现在_____________新被关押，随时会病危，其不适合继续关押，。根据

《刑事诉讼法》第二百一十四条的规定：_________________“患有严重疾病

需要保外就医的;或生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的”，法

院可以准予监外执行。

______________病情及身体状况符合上述有关情形，请贵院予以考虑，准

予__________监外执行，让其家人送其到医疗条件较好的医院，以免发

生病死意外。

______________作为_____________的__________，可以保证

______________能遵守监外执行期间的各种规定，随传随时到案，不妨碍司

法，请批准为盼!

此致

__________区人民法院

辩护人：_________________

律师：_________________

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_______年_______月_____日

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