劳动争议仲裁申请书

劳动争议仲裁申请书

劳动争议仲裁申请书1

申请人：杨__，男，汉族，______年__月__日生，住合肥市庐阳区____路

19号。

被申请人：合肥______有限责任公司住所地：合肥____开发区______工业

园____路____号。

法定代表人：______，该公司董事长。电话：________________。仲裁请

求：

一、裁令被申请人支付申请人解除劳动合同赔偿金（12500元/月_10.5个

月）某2倍=元；

二、裁令被申请人支付申请人20______年度第一、二季度奖金2万元；

三、裁令被申请人支付申请人未休年休假工资（12500÷21.75）元/天某

（5天/年某3年）天某3倍=25862元；

四、裁令被申请人为申请人办理社保转移、失业等手续。事实和理由：

申请20______年__月进入被申请人公司从事财务工作，20______年__月调

入公司销售管理部任经理助理职务，20______年__月任商务主管工作，

20______年7月之后任营销部副经理职务。申请人的工资为月基本工资+季度奖

金+加年终奖。20______年度的申请人的月基本工资为5000元，四季度奖金为

4万元，年终奖为5万元，平均每月工资为12500元。20______年__月申请人

因事向被申请人请假，获得被申请人的同意，请假期间

申请人仍严格按照被申请人公司的要求进行审核业务报表等工作。

20______年1月1日带薪年休假制度施实以来，被申请人一直未安排申请人休

年休假，也未支付申请人未休年休假工资。20______年7月23日被申请人莫名

在合肥晚报上刊登了一个《公告》以申请人请假期间未来公司上班为由解除了

与被申请人的劳动合同。申请人很是不解多次被申请人理论，被申请人对此

未作解释。另被申请人扣发了申请人20______年第1、2季度的奖金2万元。

申请人认为：被申请人系违法解除劳动合同，应支付赔偿金；被申请人应

支付申请人带薪年休假工资；被申请人应支付申请人第一、二季度的奖金。为

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维护申请人合法权益，申请人特向贵委申请劳动仲裁，恳求裁如所请为感！

申请人：

20______年__月__日

劳动争议仲裁申请书2

申请人：王x，男，x年x月x日生，原系x公司职员，住广州市海珠区，

电话：

被申请人：x有限公司， 地址：广州市越秀区

法定代表人： 电话：020-

请求事项：

1、被申请人向申请人支付失业保险待遇损失860_80%_5=3440元;

2、被申请人向申请人补交两个月的基本养老保险和医疗保险;

3、支付经济补偿金860元(3440_0.25=860元);

4、合计人民币4300元。

4、被申请人承担劳动仲裁费用;

事实与理由：

申请人于20__年4月应聘到x有限公司，20__年3月聘用合同到期，双方

不再续约。由于公司管理人员管理水平极其有限，解聘时没有为申请人提供解

除劳动关系证明，没有提醒或为申请人办理劳动手册，没有提醒或为申请人办

理失业待遇核定手续，没有提醒或为申请人办理失业证，等等。总之，几乎没

有任何手续或提醒。

以至申请人在此后的求职和生活中屡屡碰壁，也失去几次工作机会和按时

享受失业保险待遇的机会，给申请人造成了一定的经济损失和精神压力。申请

人在与一些单位和部门机构打交道的过程中，才明白这些手续的重要性，积极

督促被申请人提供一些便利，办理了劳动手册和失业证。

此外，被申请人在申请人两个月的试用期间，没有交纳任何社会保险费

用。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》和《失业保险条例》等的

相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

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申请人：

二O___年三月十四日

劳动争议仲裁申请书3

申请人：

法定代表人：

住所地：

：

电话号码

被申请人：

身份证号：

住所地：

：

电话号码：

申请事项：

1、判决撤销____________号仲裁裁决书。

2、判决本案诉讼费用由被申请人承担。

事实与理由：

1、仲裁所依据的事实不清。

申请人于______年___月___日开始承接_____________项目。承接该项目

后，申请人即于当日和第三人________签订了《劳务分包合同》，将该项目中的

劳务工作分包给第三人。被申请人就是由第三人聘请的劳务人员。__________

仲裁委员会在没有查清上述事实的情况下，认定申请人与被申请人之间是劳动

关系是错误的。

2、仲裁裁决的法律适用错误。

被申请人于______年___月___日到第三人处应聘保洁员岗位，因故于

______年___月___日与第三人解除劳务关系。被申请人于______年___月份向

__________劳动争议仲裁委员会申请劳动仲裁，根据相关法律的规定，其仲裁

请求已明显超过了仲裁时效，应当依法予以驳回。但是仲裁委员会在没有任何

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法律依据的情况下，认定被申请人的请求没有超期，并予以支持，是不符合法

律规定的。

3、仲裁程序违法。

在仲裁开庭前，申请人向__________劳动争议仲裁委员会递交了《追加第

三人申请书》，仲裁委表示同意追加，第三人也依法参加了庭审、辩论，并在庭

审笔录上签字确认。但是在最后的裁决书中却不同意追加第三人，没有关于第

三人裁决，也没有说明理由。仲裁委的这种行为是严重违反法律关于仲裁程序

规定的。

综上所述，__________劳动争议仲裁委员会在该案的审判过程中认定事实

不清、适用法律错误、违反法定程序，所作出的仲裁裁决侵犯了申请人的合法

权益。因此根据《劳动争议调解仲裁法》第四十九条的规定，向贵院提起诉

讼，愿贵院判如所请。

此致

___________中级人民法院

申请人：____________

______年___月___日

劳动争议仲裁申请书4

申请人：

被申请人：

申请事项：

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资3x234

元(自年x月至2年3月止)。

二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3元。

三、请求裁决被申请人支付加班工资共计某某2x元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自年x月至2年3月的社会保险。

事实与理由：

年x月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本

工资为1元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请

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人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次

要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人

不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节

假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，2年2

月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，

但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请

人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构

成变相辞退申请人。

综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护

申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依

法提起劳动仲裁，请予支持!

此致

敬礼！

申请人：某某

20某某年某某月某某日

劳动争议仲裁申请书5

申请人：，男，某某族，19某某年X月X日生，住贵州省组，身份证号：，

电话：，

被申请人：水城县某某煤矿

住所地：水城县村

负责人：（办公室主任）电话：某某，0858—

仲裁请求：

一、裁令申请人与被申请人之间解除劳动关系。

二、1、停工留薪工资4个月某3120.67元/月=12482.68元。

2、住院期护理费29天某104元/天=3016元。

3、住院期伙食补助费29天某10元/天=290元。

4、伤残补助金11个月某3120.67元/月=34327.37元。

5、一次性工伤医疗补助金9个月某3120.67元/月=28086.3元。

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6、一次性伤残就业补助金9个月某3120.67元/月=28086.3元。

共计：.65元

事实和理由：

一、因申请人不能提供原工资相关证据，故上述第一、四项请求原工资标

准只能按六盘水市上年度平均工资计算。

二、申请人于20某某年X月X日，在被申请人单位井下工作面工作时不慎

掉入溜子将手指打伤，当天送到六盘水市，出院时该院诊断证明书为：1、

右手示中指中节指骨骨折；2、右手示中指血管神经肌腱损伤；3、右手环指末

节指体缺失；4、右手环指皮肤软组织挫裂伤。住院某某天，康复期某某天，经

被申请人申请：于20某某年X月某某日水城县人力资源和社会保障局以水劳工

伤认字第号《工伤认定决定书》认定申请人为工伤，20某某年X月某某日六盘

水市劳动能力鉴定委员会鉴定为X级伤残。

申请人为了维护自己的合法权益，特向贵委提出上述请求，希望给予支

持。

此致

某某县劳动争议仲裁院

申请人：

20某某年某某月某某日

劳动争议仲裁申请书6

申请人：

被申请人：

请求事项：

1、被申请人向申请人支付失业保险待遇损失860x80%x5=3440元；

2、被申请人向申请人补交两个月的基本养老保险和医疗保险；

3、支付经济补偿金860元（3440x0。25=860元）；

4、合计人民币4300元；

4、被申请人承担劳动仲裁费用。

事实与理由：

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申请人于20某某年4月应聘到某有限公司，20某某年3月聘用合同到

期，双方不再续约。由于公司管理人员管理水平极其有限，解聘时没有为申请

人提供解除劳动关系证明，没有提醒或为申请人办理劳动手册，没有提醒或为

申请人办理失业待遇核定手续，没有提醒或为申请人办理失业证，等等。总

之，几乎没有任何手续或提醒。

以至申请人在此后的求职和生活中屡屡碰壁，也失去几次工作机会和按时

享受失业保险待遇的机会，给申请人造成了一定的经济损失和精神压力。申请

人在与一些单位和部门机构打交道的过程中，才明白这些手续的重要性，积极

督促被申请人提供一些便利，办理了劳动手册和失业证。

此外，被申请人在申请人两个月的试用期间，没有交纳任何社会保险费

用。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》和《失业保险条例》等的

相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

申请人：

被申请人：

日期：___年___月___日

劳动争议仲裁申请书7

申请人：_______，性别：_______，出生年月日，住址：_______

被申请人：_______，住址：_______

请求事项

一、要求被申请人支付解除劳动关系经济补偿金_______元;

二、要求被申请人支付双倍工资_______元(_______月某_______元/月);

三、要求被申请人缴纳申请人的各项社会保险。

事实和理由

申请人与被申请人于_______年_______月_______日建立劳动关系，工作岗

位为_______，工资为_______元/月，但被申请人自始未与申请人订立劳动合

同，也未支付加班费，更未为申请人缴纳社会保险，申请人多次要求被申请人

履行前述义务，被申请人拒之不理。

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申请人认为，用人单位与劳动者建立劳动关系，即应当与劳动者订立劳动

合同，超过一个月未订立的，应当支付二倍工资，用人单位还应当严格执行劳

动定额标准，安排加班的，应当按照国家有关规定向劳动者支付加班费，双方

只要建立劳动关系，用人单位还应当依法支付社会保险，如果未履行的，劳动

者可随时解除劳动合同，用人单位还应当支付经济补偿金。现依据《劳动争议

调解仲裁法》等有关规定，申请贵委仲裁。请求如前。

证据及证据来源

工资发放凭据一份。

此致

劳动争议仲裁委员会

申请人：

_______年 _______月 _______日

劳动争议仲裁申请书8

申诉申请人：广州(市)某某房地产有限公司

住址：某某市天河东路某某号

法定代表人：刘某某电话：

被申诉人：张某某

申请要求：

1.裁决被申诉人支付申诉人培训费35万元。

2.被申诉人承担仲裁费用。

理由与事实：

年10月，申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》，合同约定由申

诉人联系美国某某大学房地产开发学院，选送被申诉人前往进修学习并支付一

切费用，学成必须为公司服务8年。年10月被申诉人学成回国后，未到本公司

就业，而是到香港驻内地某公司工作，现根据合同要求被申诉人赔偿35万元的

损失。

此致

广州市天河劳动仲裁委员会

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某某(市)某某房地产有限公司

1年11月8日

附件：协议一份。(略)

出国证书一套。(略)

费用支出票证。(略)

标准版劳动争议仲裁申请书2

申请人：张某某，女，汉族，年5月11日出生，住址：。电话：。

被申请人：广州运动用品有限公司，住所地：广州市白云区。邮编：

法定代表人：，职务：。电话：。

仲裁请求：

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金10467.4元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴年1月至8年10月社会保险费.

事实与理由：

年11月，申请人经录用进入广州白云运动服装有限公司(以下简称白云公

司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。年6月，白云公司提出劳动合

同由其关联公司广州运动用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名

称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧

不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中年9

月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申

请人因此补发申请人人民币1000元草草解决此事。年12月31日，被申请人与

申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉

献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请

人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。8年9月份以来，被申诉人单

方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本

搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金

但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付

相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

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此致

广州市劳动仲裁委员会

申请人：

年月日

劳动争议仲裁申请书9

申请人：王某，男，某年某月某日生，原系某公司职员，住广州市海珠

区，

电话：

被申请人：某有限公司，

地址：广州市越秀区

法定代表人：

电话：020-

请求事项：

1、被申请人向申请人支付失业保险待遇损失860某80%某5=3440元;

2、被申请人向申请人补交两个月的基本养老保险和医疗保险;

3、支付经济补偿金860元(3440某0.25=860元);

4、合计人民币4300元。

4、被申请人承担劳动仲裁费用;

事实与理由：

申请人于20某某年4月应聘到某有限公司，20某某年3月聘用合同到

期，双方不再续约。由于公司管理人员管理水平极其有限，解聘时没有为申请

人提供解除劳动关系证明，没有提醒或为申请人办理劳动手册，没有提醒或为

申请人办理失业待遇核定手续，没有提醒或为申请人办理失业证，等等。总

之，几乎没有任何手续或提醒。

以至申请人在此后的求职和生活中屡屡碰壁，也失去几次工作机会和按时

享受失业保险待遇的机会，给申请人造成了一定的经济损失和精神压力。申请

人在与一些单位和部门机构打交道的过程中，才明白这些手续的重要性，积极

督促被申请人提供一些便利，办理了劳动手册和失业证。

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此外，被申请人在申请人两个月的试用期间，没有交纳任何社会保险费

用。基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》和《失业保险条例》等的

相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的`请求。

此致

广州市越秀区劳动局劳动仲裁委员会

申请人：

二O年三月十四日

劳动争议仲裁申请书10

申请人某某，男，19某某年x月某某日出生，汉族，住某某市区某某路

号。

被申请人有限公司，住所某某市某某区路号。法定代表人，有限公司董事

长。

申请事项：

1、请求强制执行某某劳人仲裁字[]第号仲裁裁决书，即被申请人向申请人

支付违法解除劳动合同的赔偿金元人民币，支付失业金损失元人民币，带薪年

休假工资元人民币。以上共计元人民币。

2、请求要求被申请人向申请人出具《解除劳动合同证明书》。

3、本案执行费用由被申请人承担。

事实与理由：

申请人诉被申请人劳动关系发生争议一案，年某某月某某日市劳动人事争

议仲裁委员会做出某某劳人仲裁字[]第号裁决，确定被申请人向申请人支付违

法解除劳动合同的赔偿金元人民币，支付失业金损失元人民币，带薪年休假工

资元人民币。以上共计元人民币。现在该仲裁裁决已经生效。申请人曾多次向

被申请人提出要求其履行上述申请。但被申请人拒不履行，同时也不给申请人

出具《解除劳动合同

证明》以至申请人至今社保无法续保。为维护申请人的合法权益，特申请

贵院强制执行该裁决。

此致

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敬礼！

申请人：某某

某某年某某月某某日

劳动争议仲裁申请书11

申请人：______，女，汉族，1967年3月4日出生，住____省____县____

镇____村____号。电话：________。

被申请人：________集团股份有限公司，地址：____省____市经济技术开

发区____路____号；法定代表人：______；电话：。

请求事项：

1、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系；

2、请求裁决被申请人支付申请人经济补偿金14175.6元；

3、请求裁决被申请人为申请人补缴_____________年4月至_____________

年8月期间的社会保险；

4、请求裁决支付申请人_____________年至_____________年期间的年休假

工资10077.46元；

5、请求裁决被申请人支付申请人_____________年7月1日至

_____________年8月31日期间没有依法签订无固定期限劳动合同的二倍工资

差额39307.84元。

事实与理由：

申请人于_____________年4月进入被申请人处工作至今，_____________

年曾签订一份书面劳动合同，_____________年7月1日同被申请人签订了一份

一年期劳动合同，该劳动合同到期后，于_____________年7月2日又同被申请

人签订了一份为期3年的劳动合同，该合同书在被申请人处一直没有发给申请

人，_____________年7月2日后双方没有在签订书面劳动合同。劳动合同书中

没有约定工资数额，申请人_____________年月均工资约1900元，

_____________年月均工资为1856元，_____________年月均工资为2651.41

元，_____________年月均工资为2754.75元，离职前12个月的平均工资为

2835.12元每月。被申请人从_____________年9月才开始为申请人购买社会保

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险，之前一直没有为申请人办理社会保险。在工作期间，申请人经常加班，休

息较少，工作十分辛苦，而被申请人一直没有为申请人安排带薪年休假，且没

有支付申请人相应的年休假工资报酬。

申请人认为被申请人的行为已严重侵害了其作为劳动者的合法权益。根据

《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条、《社会保险费征缴暂

行条例》、《企业职工带薪年休假实施办法》及《中华人民共和国劳动合同法》

第十条第二款第一项、第八十二条第二项的规定，特提出上述请求，请求贵委

依法作出裁决。

此致

敬礼！

经开区人事劳动争议仲裁委

申请人：______

劳动争议仲裁申请书12

申 请 人：（姓名） 性别： 民族：

出生： 年 月 日 原籍：

现住址： ：

确认有效的通讯地址： ：

委托代理人：（姓名） 性别： 民族：

出生： 年 月 日原籍：

工作单位： 职务：

现住址： ：

被 申 请人：

法定代表人：（姓名） 职务：

住 所：

联 系 电话：

第 三 人：

法定代表人：（姓名） 职务：

住 所：

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联 系 电话：

仲裁请求：

1、

2、

3、

4、

事实和理由：

附件：1、《仲裁申请书》副本 份；

2、证据清单及有关证据材料 份。

申请人： 二○ 年 月 日

劳动争议仲裁申请书13

案由：工伤待遇争议

申请人：吉某某，男，20某某年8月12日生，汉族。

工作单位：某某省某某县某某公司。用工性质：聘任制。

住址：某某省某某县大槐树镇李堡村.

被申请人: 某某省某某县某某公司

地址：某某省某某县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计元。具体如

下：1、一次性医疗补助金3000元某18月;2、一次性就业补助金3000元某9

月;3、一次性伤残补助金3000元某8月。

事实与理由:

20某某年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经某某县人

民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请

人的伤势进行了及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人

于20某某年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来

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极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持

申请人的请求!

此致

某某县劳动仲裁委员会

申请人(签名):吉某某

20某某年某某月某某日

劳动争议仲裁申请书14

申请人：

住所地：

法宝代表人：

被申请人：，姓名，民族， 年 月 日出生，住 省 市 区 楼 室。

请求事项：

1、请求依法撤销 人仲案字[20某某]第 号仲裁裁决书；

事实与理由：

区劳动人事争议仲裁委员会在审理申请人与被申请人之间的劳动

争议时，违反法定程序，直接导致认定事实错误，基于此做出的的常钟劳

人仲案字[20某某]第2号仲裁裁决书显失公正。为此该裁决符合依照中华人民

共和国劳动争议仲裁调解法第四十九条规定“违反法定程序”的申请撤销条

件，故特现提出申请撤销。

一、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，“当事人在仲裁过

程中有权进行质证和辩论。辩论和质证终结时，首席仲裁员或者独任仲裁员应

当征询当事人的最后意见。”

在本次仲裁中，仲裁员作出事实认定的关键证据为，裁决书中所称的“本

委调查收集的证据，公司提交区劳动某某大队年检材料20某某年12月正常工

资薪金收入明细表”

对这份关键证据，仲裁员在取得后未由申请人进行质证。更未征询申请人

的最后意见，即直接用此证据做为判决根据。显然违反了中华人民共和国劳动

争议仲裁调解法第38条规定，剥夺了申请人的质证权利和辩论的权利。

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正是由于仲裁庭没有对该份证据进行证据，没有在取证后征询申请人的最

后意见，申请人没有对该份证据质证和发表意见，仲裁员又未对该证据内容进

行认真审查，导致仲裁裁决认定事实错误。

（1） 该份证据公司提交给区劳动某某大队年检材料20某某年12月正常

工资 薪金收入明细表，是申请人将申报个人所得税的表格直接抄送给劳动某某

大队的。工资一项，该表格中并没有结构分项，只有总数。根据该表根本不能

推算出是否发放了争议的加班费。该份明细表与申请人提供的工资发放表并无

矛盾之处。根据这一表格仲裁庭不采信申请人提供的工资发放表没有任何道

理。

（2） 该份证据为“20某某年12月正常工资薪金收入明细表”，而申请

人与被 申请人之间的劳动争议区间为“20某某年12月至20某某年5月”。

该证据与本案没有任何关联性。用距离双方争议时间七个月后的与本案没有关

联性的证据作为裁决依据显然是错误的。

二、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第46条规定，裁决书由仲裁员签

名，加盖劳动仲裁委员会印章。

该份裁决书并无仲裁员签名。

综上，申请人认为， [20某某]第 号仲裁裁决书的作出违反了法定程序，

裁决书本身缺少法定签名要件，依法应予撤销，恳请中级人民法院依法审查，

撤销。

中级人民法院

申请人20某某年 2 月 日

劳动争议仲裁申请书15

申诉人：吴某某，男,43岁

住址：武穴市田镇办事处田镇村三组

电话：

被诉人：武穴田镇华利石材厂地址：武穴市田镇上窑

法定代表人：程翠华，女，38岁，

该厂厂长电话：

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仲裁请求事项：

一、裁决双方解除劳动合同关系;

二、被诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下：

1、辅助器具费：.50元

2、停工留薪工资：18000.00元

3、生活护理费：720某某.00元

4、伤残补助金：36000.00元

5、一次性伤残就业补助金.00元

6、交通费;1500.00元

以上各项共计.5元。

事实与理由：

我于20某某年1月1日经被诉人厂内职工郭熙发介绍到该厂，从事破碎及

维修工作。该岗位包括我在内共有三人，每人月平均工资为20某某元。20某

某年3月23日晚7点钟左右，我在工作中发现皮带运输机输送皮带跑偏，就去

修理，突然右手被皮带卷入滚轮中，导致右臂远端完全断离伤。受伤后被诉人

将我送到中国人民解放军第一七一医院进行了紧急，3月28日应被诉人要

求转到武穴市第三医院，5月12日出院。被诉人承担了全部医疗费及住院期间

部分生活费。20某某年6月26日申诉人受伤事实经武穴市劳动社会保障局依

法认定为工伤。申诉人所受伤残，20某某年9月24日经黄冈市劳动能力鉴定

委员会《黄劳鉴字[20某某]20某某号劳动能力鉴定结论书》评定为四级伤残。

20某某年3月26双方曾签下协议，被诉人承诺按国定规定赔偿。但事发至今

已近七个多月，被申诉人对此事已完全不理。导致我生活举步维艰，身心遭受

重创。现申诉人为维护自身合法权益，依据国务院《工伤保险条例》及《湖北

省实施条例》之规定，诉至贵委，望依法支持诉请，保护劳动者合法权益。

附件：

一、申诉人身份证明;

二、工伤认定决定书;

三、劳动能力鉴定结论书;

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四、假肢装配司法鉴定书

五、赔偿详细清单

此致

武穴市劳动仲裁委员会

申请人：吴某某

二0某某年十月二十二日

第 18 页 共页 18