协议书的格式及样板(9篇)

协议书的格式及样板（9篇）

篇1：协议书的格式及样板

患方代表：________

姓名：________性别：________年龄：________岁婚姻：________电话：

________

身份证：________住址：________

【代表与患者（身份证：________）为关系】

医方代表：________

单位：________地址：________

法定代表人：________委托代表人：________电话：________

协议原由与内容：

患者________，________岁，住________。因________于救治于医院，患方

对诊疗过程存在异议，医患双方遂发生纠纷。经射阳县医患纠纷人民调解委员会

调解，医患双方协商，自愿达成如下协议：

1、医方一次性补偿患方各项费用计人民币：________圆整。

2、双方承诺本协议为最终解决办法，本协议生效后，该医患纠纷终结。

3、本协议生效后，双方不得以任何理由另行向他方主张权利，并且不得影

响双方的正常工作秩序，不得有损双方的声誉。

以上内容医患双方代表已阅，调解人员也作了详细解释和说明，本协议为医

患双方真实意思的表示，经双方签字后即生效并履行，今后别无其它纠葛。

（本协议一式叁份，医方、患方、县医患纠纷人民调解委员会各执壹份）

患方代表签字：________医方代表签字（盖章）：________

射阳县医患纠纷人民调解委员会代表签字（盖章）：________

____年____月____日

篇2：协议书的格式及样板

甲方：_______________医院

乙方(患者或患者近亲属)：_______________

患者基本情况：_______________姓名：_______________性别：

_______________年龄：_______________住址：_______________住院号：

_______________经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协

议：

一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解

决。

二、甲方自愿赔偿乙方：_______________

三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的`一切诉讼权利。

四、违约责任：_______________本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任

何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。

五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执

一份。

甲方：_______________

____年____月____日

乙方：_______________

___年___月___日

篇3：协议书的格式及样板

甲方：________医院

乙方：________(患者或其家属)

鉴于患者________曾于________年________月________日至________年

________月________日在合同甲方处住院，甲、乙双方因患者医疗问题发生

争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，

根据相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条补偿项目及计算方法;

合同甲方同意向乙方补偿下述款项：

医疗费：________

交通费：________

住院伙食补助费：________

残疾赔偿金：________

死亡赔偿金：________

后续费：________

残疾辅助器具费：________

精神损害赔偿金：________

其他：

第二条合同甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协

议第一条规定的款项;

第三条在合同甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问

题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向合同甲方主张

权利，否则乙方应无条件返还合同甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为

其主张权利的`依据;

第四条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章之

日起生效。

甲方：________乙方：________

____年____月____日____年____月____日

篇4：协议书的格式及样板

申请人___，女，___年________月________日生，汉族，__市人，住___。

委托代理人___，男，___年________月生，汉族，__市人，住址同上，系申

请人之夫。

被申请人某单位

法定代表人__，男，该单位负责人。

委托代理人___，男，该院__科科长，代理权限为特别授权。

__市医疗纠纷调解中心（以下简称调解中心）于___年______月______日受

理了申请人__与被申请人__市医院医疗纠纷一案，依法由调解员__主持，__参与

调解。申请人委托代理人__，被申请人委托代理__参加了调解。本案现已调解终

结。

调解查明：(对病情过程及和医院协商的处理过程作一个简短的描述)，同意

在调解中心调解。

在调解中，双方本着平等、自愿、互谅互让原则，依照《中华人民共和国人

民调解法》第三条规定，经调解，自愿达成如下协议：

一、申请人先后__次住院费用共计__元，由被申请人承担。

二、被申请人一次性补偿申请人残疾补偿金、误工费、护理费、精神抚恤费、

后期费、生活补助费等各项费用共计人民币___元（含被申请人前期垫付的

医药费）。

三、申请人自愿放弃其它请求事项，双方无其它争议。

四、本调解书生效后，申请人因该医疗纠纷引起的所有争议全部终结，申请

人不得再以任何理由、任何方式向被申请人主张权利。

五、本协议自双方当事人签名或者盖章，调解员签名并加盖调解中心印章之

日起生效，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。

六、本协议书壹式叁份，当事人各执壹份，调解中心留存壹份。

申请人签名：________

被申请人签名：________

调解员：________签名：________

____年____月____日

____年____月____日

篇5：协议书的格式及样板

医院名称：_______医院（甲方）

医院负责人：_______

亡者继承人（乙方）：

乙方代理人：

协议地点：

亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院，于_____年____月

____日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协

商解决该争议；双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根

据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。

第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿：___（￥_____万元），包括

之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养

人生活费等所有法律规定的赔偿项目。

第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规

定的剩余款项_____万元。

第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，

乙方已支付的由甲方退回。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起

的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则

乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依

据。

第五条：本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及

乙方代理人签字或盖章之日起生效。

特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理

人授权的全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性

承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿

甲方。

医方负责人签字：

医院签章：

乙方签字：乙方代理签字：

____年____月____日____年____月____日

篇6：协议书的格式及样板

甲方：_____医院

乙方：______(患者或其家属)

鉴于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处住院，甲、乙双方因患

者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、

诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，经充分协商，

达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

______职工平均工资：______元

______城镇居民平均生活费：______元

______城镇居民最低生活保障金：______元

第二条补偿项目及计算方法

甲方同意向乙方补偿下述款项：______

第三条甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第

二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引

起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否

则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的

依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并

公证)之日起生效。

甲方(签字)：_________乙方(签字)：_________

____年____月____日____年____月____日

篇7：协议书的格式及样板

经双方友好协商，________医院（以下简称甲方）与________（以下简称乙

方）就新建立男性泌尿专科与拓展妇科的合作达成如下意向：

一、合作双方

甲方：________

乙方：________

二、合作科室与诊疗范围

科室：男性泌尿科（前列腺炎病、男性不孕不育、包皮病、性传播疾病、腋

臭、肝肠疾病）、妇科（妇科炎性病、女性不孕不育病、妇科整形、无痛人流、

乳腺病、腔镜介入微创手术）

三、合作责任与管理

1、乙方正式开业之日止半年内向甲方交毛利润的18%，半年之日后乙方向

甲方交毛利润的20%，直至合同最终结束。

2、甲方向乙方提供专科诊疗科室8—10间办公桌椅、住院病房、手术室、

病床、消毒供应（乙方打包），甲方提供门诊病例、门诊登记、处方、辅助科室

检查单、药袋、手术通知单、手术签字单、麻醉签字单等医用需要材料用品，由

乙方承担成本费。

3、甲方负责处理乙方所有医疗纠纷及医疗事故所产生费用由乙方承担，在

产生费用之前甲方必须提前与乙方协商。甲方提供乙方科室的水、电、卫生、物

业、取暖设备供应，乙方承担费用。乙方负责甲方固定资产的保管和使用，使用

期间如需维修乙方承担费用，一旦损坏不能使用交还甲方，使用期间乙方如果丢

失甲方的固定财产乙方按折价赔偿。

4、甲方提供所有宣传渠道通讯工具，乙方承担费用，合作期间甲方负责处

理协调各科室协作关系。甲方须保证患者能够使用市医保、新农合及各种医疗保

险等进行报销。

5、甲方负责门诊统一收费并出据正规法票，统一发药，专科部分药品由乙

方负责采购发放，乙方经济独立核算，甲方给乙方每天结一次帐（如有不便可每

天核对一次帐，三天或一周结一次帐，核对结帐后，甲方向乙方出据财务手续），

乙方科室的新农合、医保收入一周核对一次，半月结帐一次，或一月结帐一次。

待款返到医院帐上三天后以现金形式结算。核对结帐后甲方向乙方出据财务手续，

上述费用甲方不得以各种理由拖欠营业款。

6、合作期间，乙方科室所用的各种辅助检查费用（如化验、心电图、B超、

彩超、X线、CT等）按甲方规定比例提取，甲方所返还费用比例一定要明确，当

天核对，当天结账。核对结账后，甲方向乙方提供财务手续。

7、甲方原有的妇科工作人员工资由乙方承担，乙方负责安排岗位工作，并

对原有妇科工作人员进行业务考核，经三次考核不合格乙方有权辞退或由甲方自

行解决。

8、合作期间，乙方独立经营自负盈亏，所使用的卫生技术人员证件齐备，

在一定条件*册到甲方，乙方必须遵守卫生法律法规操作规范，认真落实管理制

度，提高医疗质量，确保医、护安全。

四、其他事项：

1、合作期间，甲乙双方本着“求大同存小异”和互谅互让的原则，尽力维

护病人与双方的权利，确保合作顺利进行。

2、合作期间，由于合作一方不履行合同规定的义务或严重违反合同规定，

造成“专科”无法经营，守约方有权终止本合同，并要求违约方赔偿由此造成的

一切损失。如要继续合作经营，应在违约方赔偿另一方的经济损失后方可进行。

3、当乙方取得一定效益后，甲方不得以任何政策改变为由而解除合同，否

则解除合同的同时应承担乙方的投资损失费用。甲乙双方如遇不可抗力的原因

（如地震、水灾、战争等）终止合同，可免除相关责任。

五、合作期限及生效：

1、本合同未尽事宜由甲乙双方妥善解决，本合同签字生效后双方合作依此

合同书条款实施，本合同如需修改、变更、补充条款等，经双方签章具有同等的

法律效力。

2、本合同期限为：____年____月____日至____年____月____日。本合同一

式四份，双方各执两份，均具有同等法律效力。自双方盖章、法人代表签字之日

起生效。

甲方：_________________乙方：_______________

法定代表人：___________法定代表人：__________

签订日期：_____________签订日期：____________

篇8：协议书的格式及样板

甲方：

乙方：

为了加强医院之间的技术协作，充分利用双方医疗资源，优势互补、资源共

享，巩固和发展城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，为广大人

民众提供优质、便利、高效、安全的医疗卫生服务，推动广西医疗卫生事业健

康和谐发展，经友好协商，甲乙双方本着诚实守信、优质服务、互惠互利的原则，

建立医院医疗技术协作关系，特签订以下协议。

第一条、合作时间

合作期限为_______年，自本协议签字生效之日算起。期满后双方如有继续

合作的愿望，以本协议为基础重新签订协议。

第二条、合作项目

1、项目名称：_________________________。

2、项目经营范围：_________________________。

3、项目经营地址：_________________________。

第三条、合作方式

由乙方投资拓展医疗业务，改造装修现有病房及增建简易病房扩大收容；筹

建_________平方米左右的外科大楼，从而获取更大的投资回报，产生更大的社

会效益和经济效益。以上所需资金由乙方出资投入，预算约为________万元，其

中外科大楼________万元，其他________万元，分____年由合作科室进行返回。

第四条、合作分工

1、甲方提供给乙方医疗场所以及医疗办公所需的条件。

2、在甲方医院特设___________________________专科门诊。

3、门诊和病房收费由甲方统一负责，除特殊外，其他项目按医院原来

规定的收费标准。乙方不得私自收费，如发生私自收费行为，按甲方管理制度处

罚。属区医保所得收入，甲方每___月结算一次，属市医保收入所得，每___月结

算一次，属自费收入每半个月结算一次，并将收入款项按时转入乙方账户。

4、乙方专科门诊所需要的专科特殊药品由乙方在甲方的监督下采购。使用

的药品甲方按“药品管理法”有关规定进行管理，验货入库，专账专供，如发现

伪劣药品所造成一切后果，概由乙方负责。

5、乙方收治医保病人，必须符合_________医保的有关规定执行收费，若有

违法规定收费受处罚的，一切责任有乙方承担。

6、乙方派出医疗专家并提供医疗技术，聘用有执业资格的医生和护士参与

医疗。所聘人员工资、福利及各项保险金由乙方负责。

7、乙方专科门诊需医疗广告，甲方协助办理有关手续，但广告费由乙方支

付，乙方不得违规广告，否则一切责任由乙方自行承担。

8、乙方在诊疗过程中，严格遵守甲方规章制度，服从管理，若发生医疗纠

纷，甲方协助调解，乙方承担法律，经济责任。

第五条、收益分配

1、共同管理，独立核算。药品及其他医疗费用，由乙方承担；检查项目按

甲乙双方____：____分成；水电费按实际使用面积分担，每月乙方缴纳___元；

日常办公费和电话费乙方自行解决；其他费用乙方不承担。

2、双方协议：甲方按医疗业务总收入的______%，提取管理费（以人民币为

结算货币）。

第六条、违约责任

甲方必须按约定方案，按时付乙方的收入，以利乙方的资金周转。若甲方超

过_____天不按时付款，则算甲方违约需支付乙方违约金。违约金的计算：按每

天拖欠总金额的____%计算。若甲方超过一个月没有按时付款，乙方有权终止合

同，取消双方的医疗合作。

第七条、其他

1、本协议一式____份，甲方____份，乙方____份，经双方代表签字并盖章

后即生效，每份均具有同等法律效力。

2、其他未尽事宜经双方共同协商后作补充，补充条款同具本协议法律效力。

甲方：

法人代表：

签约日期：________年_______月_______日

乙方：

法人代表：

签约日期：________年_______月_______日

篇9：协议书的格式及样板

甲方：

乙方：

经甲乙双方友好协商一致，由乙方负责为甲方在____________免费发放各种

试纸（如：早孕试纸、排卵试纸等）及医疗优惠卡，为此签订如下合作协议。

1、甲乙双方协议期内，甲方免费提供（建议市场价，可由行情自定）简装

袋装早孕试纸为0.5元/袋，简装盒装试纸为3元/盒。双方在合作协议期间，甲

方提供所有优惠卡及各种试纸，保证不断货的基础上乙方不得将甲方的试纸给予

丢弃、丢失、或赠送给别的医院。也不得再收别的医院提供的各种试纸及优惠卡

片。做到只与鸡西现代生殖专科医院一家长期合作。

2、双方在合同执行过程中如出现问题应友好协商解决，如有特殊原因终止

本协议的，剩余各种试纸及医疗优惠卡及时退还给甲方。

3、如药店转诊到我院消费的客户我院按20%提给本药店（转诊客户需提前

通知为准）。

4、在本协议期间如出现由甲方优惠卡出现的医疗纠纷有甲方解决，并负责

此活动的最终解释权，乙方概不负责。

5、此协议有效期为壹年，自20_____年_____月_____日起至年_____月_____

日止。本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字，盖章后即刻生效。

甲方：（盖章）

乙方：（盖章）

年月日