2022年新农合大病统筹补偿工作方案

2022年新农合大病统筹补偿工作方案

一、原则与目标

坚持“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”

的基本原则，进一步巩固完善我县新农合大病保险制度，逐步提高统

筹层次，逐步提高筹资水平和保障水平，大病保险分段补偿比例最低

不少于___%；通过紧密衔接新农合基本医疗保障及医疗救助等制度，

有效减少参合大病患者家庭灾难性医疗支出。

二、承办机构与筹资标准

（一）确定承办商业保险公司。___年综合考虑商业保险公司管理

承办能力、医疗管控能力、信息系统、专业人才队伍建设、人均筹资

标准、盈利率、承办连续性等因素，确定中国人民财产保险股份有限

公司支公司（以下简称商业保险公司）承办本县新农合大病保险，并

与之签订___年度承办合同，明确双方责任、权利和义务，合同有效期

___年。

（二）确定人均筹资标准。___年新农合大病保险人均筹资标准为

___元。

（三）确定盈利率。遵循“保本微利”原则，新农合大病保险盈

利率执行___%。

三、基金管理

（一）基金用途。大病保险基金按照规定比例支付新农合大病保

险合规可补偿费用；支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈

利。

（二）基金账户。承办新农合大病保险的商业保险公司设立收入

账户和赔付支出账户，大病保险业务须实行专账管理，单独核算，封

第1页共6页

闭运行。每季度首月___日前，商业保险公司应按规定内容向县新农合

管理中心报送上季度新农合大病保险理赔情况。

（三）基金拨付。新农合大病保险合同约定额（人均筹资标准___

元___参合人数），由县财政部门按季度从新农合基金财政专户拨付至

商业保险公司收入账户。拨付时间为每季度的第___个月份，每季度拨

付额为大病保险合同约定额的1/4。

（四）基金结算。按照以下顺序进行合同年度基金结算。原则上

应在参合年度次年___月份底之前完成合同年度大病保险赔付，县财政

部门聘请社会中介机构对大病保险资金进行年度审计清算，在___月底

之前完成大病保险基金盈亏结算。

1.提取盈利。在一个合同年度内，承办商业保险公司首先按照本

县大病保险专项基金预算总额_盈利率预算提取盈利部分，提取盈利部

分后的专项基金数额作为盈亏结算的基数（利息不计入基数）。

2.结余返还。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如

有结余，结余部分于___月底全部返还新农合基金财政专户。如有超

支，从下年度新农合大病保险基金中追加。

3.风险分担。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如

出现亏损，非政策性亏损部分全部由商业保险公司承担；对因政策性

调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由新农合

基金与商业保险公司按___%、___%比例分担，并在合同中约定。

四、补偿办法与标准

（一）计算大病保险合规可补偿费用。大病保险合规可补偿费用

列入新农合大病保险补偿范围。参合年度，参合农民享受大病保险待

遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间规定一致。

第2页共6页

计算公式：大病保险合规可补偿费用=参合患者住院及特慢病门诊

医药费用—不合规费用—新农合已补偿费用—大病保险起付线。

大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及

特殊慢性病门诊费用累加计算。按病种付费病种住院患者，新农合已

补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

（二）大病保险不合规费用范围。下列医药费用列入新农合大病

保险不合规费用范围：

1.在非新农合定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构、预警医院、非医疗

机构发生的医药费用。

2.门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。

3.《省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药

饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

4.各类器官、___移植的器官源和___源。

5.单价超过___万元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检

查、类项目，超过___万元以上部分的费用（系统设置最高限

价）。即：该类项目按照（___万元___数量）计入合规费用。

6.单价（计价单位：支、瓶、盒）超过___万元的药品，超过___

万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类药品按照（___

万元___数量）计入合规费用。

7.单价（最小使用计价单位）超过___万元的医用材料，超过___

万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类医用材料按照

（___万元___数量）计入合规费用。

8.临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植血液系统疾病技

术除外)的费用。

第3页共6页

9.参合年度累计住院日达到___天，从第___天起发生的医药费用

（跨___天与___天的当次住院，按照日均住院费用划分___天之前、之

后费用）。恶性肿瘤、白血病、尿毒症、脑瘫康复患者住院除

外。

10.同时超出《全国医疗服务价格项目规范（___年版）》与《省

医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

11.超出《省医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医

疗服务费用（大病保险系统设置最高限价）。

12.享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的

医药费用。

13.他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事

犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、、酗酒，戒烟、

戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工

伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费

用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保

险基金和第三方承担的医药费用。

14.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患

者的医药费用。

（三）起付线。遵循“尽力保障”原则，根据新农合基金承受能

力，新农合大病保险起付线为___万元。

困难体大病保险起付线减半计算（即大病保险起付线为___万

元）。困难体对象范围按省政府或省级民政、扶贫等部门规定执

行。持有规定的困难体证件的参合患者(以持证为准)方可享受大病

第4页共6页

保险起付线减半标准。县合管中心应建立困难体数据库并与新农合

大病保险信息系统互联互通。

（四）分段补偿比例。新农合大病保险合规可补偿费用分费用段

设定补偿比例（表1），各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

（五）封顶线。___年度新农合大病保险补偿封顶线为___万元。

五、报销方式与材料

（一）报销次序。参合患者在办理新农合报销后办理大病保险报

销。自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再

凭___复印件（加盖原件收存单位公章）申请新农合报销及新农合大病

保险报销。重复参加基本医疗保险的，不得重复报销，一律凭___原件

办理其中一种基本医疗保险报销。未享受新农合基本医疗保险待遇

的，不得享受新农合大病保险报销待遇。

（二）报销频次。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险

补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险

补偿。参合年度内办理第___次及第___次以上大病保险补偿，本着利

益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费

用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出

本次大病保险应补偿额。

（三）报销流程。大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农合

大病保险起付标准的，即可在承办大病保险的商业保险公司办理大病

保险结报。

（四）报销材料。按照必要与简便原则，申请大病保险时应提供

以下大病保险补偿材料：

1.参合居民___或户口簿原件；

第5页共6页

2.涉农资金“一卡通”存折或银行卡；

3.新农合补偿结算单（加盖结算单位公章）；

4.费用清单复印件；

5.出院小结复印件；

6.医疗机构费用___复印件。

参合患者新农合大病保险补偿所需材料齐全的，承办大病保险的

商业保险机构要及时办理补偿；材料不全的，应一次性告知所需材

料，最大限度的方便参合患者办理大病保险补偿。

六、其他管理要求

（一）县卫生、财政、审计、监察等部门及新农合管理中心要加

强对新农合大病保险理赔工作的监督检查，确保资金使用合规、安

全，参合患者真正受益。

（二）县合管中心要做好制度衔接，完善对商业保险公司的合同

管理与考核管理，强化对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，推

行新农合支付方式改革，严控医药费用过快上涨与不合理增长，支持

商业保险公司针对大病患者开发和提供新的健康保险产品。

（三）承办商业保险机构要建立专业队伍，加强能力建设，开展

大病保险舆论宣传和政策解释工作，简化报销材料与报销流程，认真

履行大病保险合规费用审核及结报，完善优化信息系统及相关支持条

件，提供新农合基本医保与大病保险“一站式”结报服务。

（四）___年___月底之前，签订商业保险承办合同。

（五）本方案从___年___月___日起开始执行，《县___年新农合

大病保险统筹补偿实施方案）》同时废止。

（六）本方案由县卫生计生委、县财政局负责解释。

第6页共6页