2023年新农合自查报告

2023年新农合自查报告

2023年新农合自查报告1

根据《省卫生厅关于进一步加强诊疗行为规范和新农合基金安全监管工作的

通知》（卫办发〔__〕402号）文件精神，我局高度重视，在第一时间召开局务

会进行专题研究，对贯彻实施加强诊疗行为规范和新农合基金安全监管工作进行

了具体安排部署，并抽调精干力量成立集中专项检查小组，对检查方式和步骤进

行了细化明确。

一、认真学习准方向

全局干部职工在集中学习《省卫生厅关于进一步加强诊疗行为规范和新农合

基金安全监管工作的通知》（卫办发〔__〕402号）文件精神的同时，还认真回

顾了__年3月23日中央电视台《焦点访谈》播出“医保金是怎样流失的”的内

容，并结合我县新农合工作实际进行了认真的探讨总结，大家一致认为，此次新

农合自查自纠对于我县开展的众路线教育实践活动和县级公立医院全面实施

取消药品加成政策有很好的促进和引导作用。市社区服务站被爆弄虚作假、套取、

骗取医保基金的案例，反映出了监管部门的几个薄弱环节。一是虚报参保人员住

院天数，实际住院天数为8天、7天，上报到医保局是17天、14天，多出来的

时间就编造医疗资料，从中牟取暴利。二是门诊变通住院，把本来是门诊的

病历改装伪造成住院资料，上骗管理部门，下骗就医众，大肆套取医保基

金。三是管理部门管理流于形式，日常检查形同虚设，给个别医疗机构违规操作

造成可乘之机，不调查不取证，按照医疗资料报销拨付资金。四是公示制度不健

全，本应是规范严肃的张榜公示上多处有明显的涂改痕迹，社会各界和众的知

情权没有得到很好的保障。

二、积极自查加强监管

近期，我局对照市社区服务站被爆弄虚作假、套取、骗取医保基金的案例，

按分管领导+业务人员的模式分两组对全县37家新农合定点医疗机构和部分市

直医疗机构进行了专项检查。一律采用网上稽核和突击检查的办法，不通知、不

预约，通过入院观公示、进院查病历、到房看病人、回访出院参合农民等方式，

与医疗机构网络上传给我局的数据信息进行比对分析进行了一系列抽检，取得了

较明显的效果。

从总体检查情况来看，大多数定点医疗机构能遵守新农合的政策、规章制度、

操作流程以及相关的法律法规，能做到合理用药、合理诊疗、规范运行。但部分

定点医疗机构仍然存在着一些问题，归纳起来，有以下几个方面：

一是挂床住院或将门诊输液病人纳入住院补偿。检查中发现个别定点医疗机

构的网络上传信息和实际情况出入较大，住院门诊病例分辨不清。

二是未建立住院基础资料或病历填写不全。个别定点医疗机构不能出具较有

说服力的医疗诊断证明和用药依据，病历填写水准较低。

三是住院公示情况不规范、不完善。部分医疗机构的住院公示内容没有按照

我局要求对受益参合农民的基础信息进行准确登记，公示时效性普遍较差。

四是不合理检查现象仍然存在。个别定点医疗机构在诊疗过程中，重复检查、

过度检查、分解检查，在增加参合农民经济压力的同时，降低了新农合基金的使

用效率。

五是不认真执行医疗物价收费标准。个别定点医疗机构在诊疗、用药、医疗

服务等环节上没有认真遵守医疗物价收费标准，存在着变相提价和乱收费现象。

三、抓住重点对症下药

我局根据检查过程中发现的问题对个别定点医疗机构违规违纪等不规范现

象进行了现场纠正、勒令整改、关闭新农合网络窗口、暂停报审等处理。__年9

月27日，我局在新农合网络信息中发出通知，分别从信息管理、业务操作、规

范医疗行为等进行了系列培训和强调。并对今后如何加强定点医疗机构的监管形

成了明确的思路，即采取定期到定点医疗机构督查和平时随机抽查的办法，加强

对定点医疗机构的监管。全年组织督察应不低于200院次以下，主要采取“五查

五核实”的方法：一是查病人，核实参合身份；二是查病情，核实是否符合住院

指征；三是查病历，核实有无“挂床住院”；四是查处方，核实用药是否规范；

五是查清单，核实费用是否合理。为“规范定点医疗机构的医疗行为、提高参合

农民的补偿受益水平”切实负起监管责任。确保我县新农合基金运行无风险。

2023年新农合自查报告2

进一步加强新型农村合作医疗基金运行管理、规范定点医疗机构服务行为、

提高补偿效益和加大监管力度等日常工作。切实把这项解决农民“因病致贫”和

“看病贵、看病难”的'重大举措和造福广大农民的大事抓紧、抓实、抓好，全

力推进新型农村合作医疗工作在我镇健康、稳步、持续发展。根据上级责任目标

要求，现将我镇新农合自查自纠工作情况如下：

一、工作开展情况

（一）切实做好信息上报及痕迹资料管理工作

1、严格按照省、市、县合管办的有关要求，认真做好信息的有关数据收集、

统计、整理、确保数据真实、准确。

2、切实做好资料管理工作，使新农合材料分类归档。建立档案，

（二）新型农村合作医疗基金运行公示情况

为进一步加强和规范新型农村合作医疗制度，维护公开、公平、公正、透明

的原则，增加新型农村合作医疗基金使用情况的透明度，镇合管办每个季度对新

型农村合作医疗基金运行情况进行公示，自觉接受社会和众监督，加大了参合

众对新型农村合作医疗基金使用情况的知情权和参与权。

（三）加大宣传力度。把宣传工作作为一项长期任务抓紧、抓好、抓实，真

正做到家喻户晓，增强农民自愿参与意识，不断提高众的就医意识。

（四）的筹资工作

1、我镇新型农村合作医疗筹资工作实行领导负责制，由分管领导具体抓，

负总责，狠抓落实，加强领导并成立新农合筹资领导小组，为做好全镇的筹资工

作提供了组织保证。

2、我镇拟于10月底召开了新型农村合作医疗筹资动员大会，并对筹资工作

组进行筹资前培训。

3、筹资工作中，加强资金及票据台帐的管理，并由专人负责，确保资金安

全。

二、存在问题

1、审核人员对定点医疗机构处方费用和县外住院费用报销审核不严格，在

以后工作中，严格按照相关文件要求审核签章。

2、对本辖区内定点医疗机构门诊病人的处方和减免情况进行入户核实力度

不够。

3、部分定点医疗机构公示不到位，村医不及时到合管办领取公示进行粘贴。

4、管理人员和经办人员的能力有待进一步提高，管理人员和经办人员对新

型农村合作医疗相关政策及业务知识学习、宣传力度不够. 二次补偿宣传不到

位，参合农民众相关单据丢失严重。

5. 档案管理不到位,由于经办人员人的变更,使新农合材料不全整!

通过自查自纠工作，看到在新农合工作中存在的问题和不足，并加以改正，

进一步加大新农合工作的督查力度、审核力度，确保新型农村合作医疗资金安全，

促进我乡新农合工作健康发展。

__镇农合办

5月18日

2023年新农合自查报告3

根据《__县度新型农村合作医疗参合筹资工作》文件精神，我乡精心组织，

落实责任，在时间节点内超额完成新农合参合筹资工作。现将工作开展情况总结

如下：

一、加强领导、明确责任。为确保我县新型农村合作医疗政策落实情况，我

乡召开专题会，成立由吴玉均任组长，吴开军为副组长，相关业务人员为成员的

领导小组，明确了工作责任，有力地促进工作的顺利开展，进一步确保各项检查

工作的高质量完成。

二、加大宣传、提高知晓率。一是包村包点干部进村入户宣传讲解政策，引

导众积极参合，享受政府的温暖，此次共发放宣传资料800余份；二是对新农

合各项工作的规章制度上墙公示，使我乡众知晓率达100%。

三、落实责任、阳光操作。规范日常工作，切实做好参合农民摸底、登记和

资金收缴工作，使用专用发票和专用新型农村合作医疗参合人员登记表。

总之，我乡以实现"人人享有基本医疗保障"为目标，切实解决了农民看病难、

看病贵的问题，得到了广大农民朋友的普遍赞誉。我乡覆盖农业人口数5159人，

其中贫困户人数100人，贫困户参合率达100%；未参合人数765人，其中失地

农民或农转非505人，务工农民参加职工医疗保险的260人；截至12月28日，

我乡新型农村合作医疗参合人数为5154人，参保率达99.9%，人均筹资标准120

元，共计筹资618480元。

2023年新农合自查报告4

为进一步加强新型农村互助医疗基金运行办理典范定点医疗机构办事行业

行动，进步补偿效益和加大监禁力度等平常工作，切当把这项办理农民“病有所

医”“因病致贫”和“有病贵”“看病难”的重猖狂措和造福广大农民的大事要

抓紧抓实抓好尽力促成新农村互助医疗工作在我村健康巩固连续成长，根据责任

目标要求__x村新农合自查工作环境以下：

一．工作展开环境

1.坚定以病工钱中间的办事标准，严厉履行新农合的药品目次公道典范用

药。

2.参合农民救治时确认身份后，利用新农合专用处方并当真填写《新农合医

疗证》和门诊挂号，严厉把握开大处方，不超标收费，在补偿帐本上亲身签字及

按手印，以防冒领资金。

3.在药品上严禁假药，过期药品及劣质药品，药品必须经过议定正规渠道进

步。

4．新型农村互助医疗基金公示环境，为了进一步加强和典范，新农合医疗

轨制，在果然，刚正，刚正的原则下，增加新型农村互助医疗基金利用环境，把

新农合每个月补偿公示工作做好，并做好门诊挂号。

二．存在的题目

有的大众对新型农村互助医疗政策宣扬力度不敷，对新的优惠政策明白不

敷，另有极少部分人异国参加进来，我们今后要在这方面必定加大宣扬力度，做

到“尽人皆知，大家皆知”参加的农民连续参加农合，未参加的应自动参加进来。

三．将来工作筹划

1.在今后工作中，严厉凭占有关文件要求审处方报销费用。

2.加强本辖区内定点医疗机构门诊病人的处方和减免环境进行入户核气力

度。

3.加强办理人员和包办人员的本领有待进一步进步，办理人员和包办人员对

新型农村互助医疗政策及交易知识加大宣扬力度。

4.加强二次补偿宣扬使参合大众进一步明白农合对人大众的好处。

经过议定自查自纠的工作，看到在新农合工作中存在的题目和不敷，并加以

改正，进一步加大新农合工作的督察力度，考核力度，确保新型农村互助医疗资

金，增进我村新农合的健康成长。

2023年新农合自查报告5

为进一步加强新型农村合作医疗基金运行管理规范定点医疗机构服务行业

行为，提高补偿效益和加大监管力度等日常工作，切实把这项解决农民“病有所

医”“因病致贫”和“有病贵”“看病难”的重大举措和造福广大农民的大事要

抓紧抓实抓好全力推进新农村合作医疗工作在我村健康稳固持续发展，根据____

年责任目标要求__x村新农合自查工作情况如下：

一．工作开展情况

1.坚持以病人为中心的服务准则，严格执行新农合的药品目录合理规范用

药。

2.参合农民就诊时确认身份后，使用新农合专用处方并认真填写《新农合医

疗证》和门诊登记，严格控制开大处方，不超标收费，在补偿账本上亲自签字及

按手印，以防冒领资金。

3.在药品上严禁假药，过期药品及劣质药品，药品必须经过正规渠道进取。

4．新型农村合作医疗基金公示情况，为了进一步加强和规范，新农合医疗

制度，在公开，公平，公正的原则下，增加新型农村合作医疗基金使用情况，把

新农合每月补偿公示工作做好，并做好门诊登记。

二．存在的问题

有的众对新型农村合作医疗政策宣传力度不够，对新的优惠政策了解不

够，还有极少部分人没有参与进来，我们今后要在这方面一定加大宣传力度，做

到“家喻户晓，人人皆知”参加的农民继续参加农合，未参加的应积极参与进来。

三．未来工作计划

1.在以后工作中，严格按照有关文件要求审处方报销费用。

2.加强本辖区内定点医疗机构门诊病人的处方和减免情况进行入户核实力

度。

3.加强管理人员和经办人员的能力有待进一步提高，管理人员和经办人员对

新型农村合作医疗政策及业务知识加大宣传力度。

4.加强二次补偿宣传使参合众进一步了解农合对人众的益处。

通过自查自纠的工作，看到在新农合工作中存在的问题和不足，并加以改正，

进一步加大新农合工作的督察力度，审核力度，确保新型农村合作医疗资金安全，

促进我村新农合的健康发展。

2023年新农合自查报告6

一、建立健全了合作医疗管理组织和各项规章制度

按照县合管中心的要求，我院实行院长法人责任制，由分管院长亲自主管此

项业务并进行日常事务处理。同时，任命了合医办主任（报请县合管中心批准）

和专职核报员六名，由合医办主任认真理解新农合的政策、并切实负责政策的执

行，起到协调和沟通作用。平时不仅由合医办人员大力宣传新农合制度和政策，

还要求我们的医务人员也要进行新农合政策宣传。我们不仅有《合医办人员日常

监管》、《统计工作制度》、《合医办工作职责》、《核报员岗位职责》、《医

院收费一日清单制度》、《医疗收费管理制度》、《合医办工作人员》、《医院

财务制度》、《新农合首诊医师验证制度》等，而且是分工明确，严格执行不流

于形式。

二、我院定期对全院职工进行新农合相关政策、业务进行培训

我院进行了每年不少于四次的全院职工关于新农合政策、业务及思想认识的

学习培训，并有相关的学习记录，目的是提高自身素质才能更好的宣传、普及更

多参合农民。从我们与他们的接触中看到，这项宣传工作必须由当地政府、定点

医疗机构、学校、当地村委会及电视媒体多方长期且持久的宣传下去，让他们真

正明白这是一项保民生的工程，让他们自觉自愿的参合。另外，加大了经治医师

在新农合管理中的位置，避免参与骗保现象发生，并明确了责任（情节轻的给予

5000元处罚并全县通报，情节重的吊销医生资格证并追究相关人员刑事责任）。

三、我院的HIS系统与县农合中心的信息系统能够做到无缝对接

1月1日起我院按县合管中心要求实行身份证就诊，不仅避免了冒名顶替现

象发生，还简化了就诊手续，方便患者看病。在县合管中心和我院HIS系统商的

大力支持下，现在我院的HIS系统已经做到无缝对接。不仅慢性病门诊可以进行

现场报销，还能对住院患者进行实时审核、实时上报、实时结算。同时，也能方

便合医人员对患者财务数据进行分析，确保患者明明白白消费。即减少了他们的

排队时间，又让他们得到及时的报销，还减少了我院的核报员的工作量。让我们

真正从繁重的手工劳动中解放出来，有更多的时间能参与新农合的宣传和管理中

去。

四、我院无科室承包和设备租赁等现象

我院目前拥有西门子核磁共振、CT、DR、彩超，全数字化DSA、日立全自动

生化分析仪、16排（64层）血管造影CT以及腹腔镜和宫腔镜等大型设备，全部

是医院自己购置不存在外部租赁现象。设有病床510张，下设有20个科室、诊

疗科目28个如心血管内科、消化内科、神经内科、呼吸内科、内分泌内科、儿

科、普外科、泌尿外科、胸外科、脑外科、肿瘤外科、骨科、五官科、口腔科、

介入科、妇科、产科、功能检查科室等，也是全部医院设置，无超范围执业和科

室承包现象。

五、严格按省物价局和省卫计委医改要求规范收费

我院是省公立医院改革试点单位，医院所有收费都是按省物价局要求执行。

药品实行顺价销售、护理收费提高50%、手术费提高20%、大型检查下降了20%

等，没有发现有超标准收费、分解项目收费、私立项目收费和擅自超范围收费等

现象发生。

六、对我院病历进行严格评审，未发现不合理检查、不合理用药、不合理

现象。

我院医务科牵头成立了“病历评审专家委员会”和“药品管理委员会”，每

月两次对科室现病历进行现场评审和指导以及归档病历每月一次评审和指导，对

于发现的问题及时纠正和处理。对于发现不符合规范的病历，给予经治医师和科

室主任不仅不予当年评优处理，还对于发现一例给予相应的经济处罚。通过不断

的培训和指导，目前没有发现不合理检查、不合理用药、不合理情况发生。

同时，也在评审过程中，对于医护人员所做与所收费用一致性进行评审，也没有

发现问题。

七、新农合网上结算手续更加完善及真实合理

对于门诊患者的报销：新农合慢特病患者要带齐身份证、慢特病证以及门诊

病历，先到相关科室医生开处方（初审）到药房进行复审后，再到收款处新农合

核算员处进行报销，目的就是针对此项慢性病或特种病的专用药品、检查和

项目费用的准确报销，防止冒用或借用慢性病证以及非此慢性的药品、检查、治

疗挤占此项资金而进行重点监控。对于住院患者的报销，也是提供身份证或户口

本，切实有效的防止借证冒名顶替骗取新农合资金的现象。我们要求收治医生初

审患者的信息，合医办复审患者的信息，另外，护士还要负责审核患者信息（病

人出院时要经治医生和护士两人在患者资料中签名确认其真实性），方可出院办

理即时结报。平时，我院合医办人员每月要到病区不定期抽查，核对身份证与人

是否一致防止借用冒用现象发生，同时，还要核对是否有挂床现象发生，一旦查

处就取消合医资格并上报县合管中心进一步处理。虽然，在平时新农合工作中手

续有些繁琐和患者不理解，但是，确实能防止互相借用合医卡骗保的现象。

八、认真贯彻县卫生局及合管中心的要求，进行逐级转诊制度。

对于在我院就诊的患者需要到上级进一步的，我院由经治医师写转院申

请书，医务科签字到我院合医办盖章备案（原则上转往市三级医院）。对于患者

自行前往市级医院的，直接到合医办主任写转诊申请书就行了，要求现场办公

不允许故意刁难患者，将实行转诊原因给患者及家属沟通。尽量实现“小病在社

区、大病不出县、疑难杂症到县外”的理念，把好事办好惠及患者。

我县新型农村合作医疗自运行以来，政策及制度的制定更加完善、合理、受

益面更广，同时报销手续简化、便捷，缩短了患者报销所用时间提高了效率。不

仅逐渐提高了普通新农合参合者门诊及住院补偿比率，还兼顾到一些弱势体如

五保户、低保户等贫困人的优惠政策。还有产妇分娩期间新生儿第一次入院也

纳入到新农合报销，同时，对于当年出生新生儿自动获得参合资格（当年不用参

合，次年参合）的政策更具人性化，真正体现了防止“因病致贫、因病返贫”现

象。另外，对于血液透析、癌症、白血病等都加大了补偿比率，让他们能看的起

病，感觉到社会主义大家庭的温暖。我从事新型农村合作医疗工作的这几年，能

真真切切感觉到国家不仅从政策的制定上还是从资金的投入上，都反映了政府对

农民的重视。在县卫生局宋局长及合管中心孙主任的领导下，及时调整普通门诊

补偿一户一卡一天限报一次方案有效防止了分解报销的情况，同时加大了门诊慢

特病人的鉴定，让此类人门诊看病得到了更多的实惠。每月一次的新农合主

任例会，实现了县合管中心跟医疗机构及派驻点人员的交流和沟通，从而对所有

新农合工作者进行思想教育和能力培训。要认真按照省、市、县的政策执行，不

做违规违法的事情。让我们时时刻刻牢记这是一项民生工程，要忠于职守、尽职

尽责，全心全意为人民服务的宗旨。