劳动争议仲裁申请书(标准版)

劳动争议仲裁申请书

【本文档格式word版——可参考可修改编辑】

甲 方：**单位或个人

乙 方：**单位或个人

签订日期：**年**月**日

签订地点：**省**市**地

第1页，共4页

劳动争议仲裁申请书

申请人：________________，男，________族，________年________月

________日生，住________________，身份证号：________________，电话：

________________。

被申请人：________________

住所地：________________

负责人：________________(办公室主任)电话：________________

请求：

一、裁令申请人与被申请人之间解除劳动关系。

二、1、停工留薪工资________________元。

2、住院期护理费________________元。

3、住院期伙食补助费________________元。

4、伤残补助金________________元。

5、一次性工伤医疗补助金________________元。

6、一次性伤残就业补助金________________元。

共计：________________元

事实和理由：

二、申请人于________年________月________日，在被申请人单位井下

工作面工作时不慎掉入溜子将手指打伤，当天送到________市_________，

出院时该院诊断证明书为：

1、右手示中指中节指骨骨折;

2、右手示中指血管神经肌腱损伤;

第2页，共4页

3、右手环指末节指体缺失;

4、右手环指皮肤软组织挫裂伤。

住院_________天，康复期_________天，经被申请人申请：于________

年________月________日________县人力资源和社会保障局以水劳工伤认字

【_________】第_________号《工伤认定决定书》认定申请人为工伤，________

年________月________日________市劳动能力鉴定委员会鉴定为_________

级伤残。

此致

________县劳动争议________院

申请人：________________

第3页，共4页

________年________月________日

如需要——请下载

第4页，共4页