自行协商私了协议书(10篇)

自行协商私了协议书（10篇）

自行协商私了协议书1

协议人：xxx厂〔以下简称甲方〕

协议人：x〔以下简称乙方〕

乙方于xxxx年被甲方聘为该厂工人。xxxx年xxxx月xxxx日

xxxx，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。

事发后，甲方将乙方送到医院进行15日，并支付了全部医疗费

用。xxxx年xxxx月xxxx日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现

已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着公平协商、互谅互

让的原则，根据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一

次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、

经济补偿等各项费用共计肆万捌仟元整〔48000.00元〕；

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立即解除；

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项

权利；

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备

查，自双方签章之日起生效。

甲方：乙方：

xxxx年xx月xx日xxxx年xx月xx日

自行协商私了协议书2

第 1 页

甲方

同学：__

同学家长：__

乙方

同学：__

同学家长：__

___同学与____同学于____月____日晚上发生冲突，___同学用

拳头将___同学打伤，导致鼻梁骨骨折，事发后经学校协调，双方家

长协商全都，现(甲方)与(乙方)就此次打架赔偿事宜，本着公平、自

愿、公正原则，经友好协商，达成如下协议：

1、全部前期医药费(壹万元)已由甲方全部支付，并应甲

方要求，乙方同意报销城镇居民医疗保险及同学平安保险，报销所得

款项60%归甲方，作为乙方后期费、报销所得款项40%归乙方，

甲方不得以此事举报乙方，甲方另愿一次性赔偿乙方养分费、误工费、

交通费等合计人民币：大写__元整。

2、付款方式及方法：双方签字生效后付现金。

3、上述费用甲方支付乙方后，由乙方自行支配处理，其支配

与处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

4、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和

理由向甲方和学校提出其它任何赔偿费用和要求。

5、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方不

再有任何权利，义务。以后因这次赔偿事故的结果也由乙方自行承当，

第 2 页

甲方和学校对此不承当任何责任。

6、本协议双方公平、自愿协商之结果，是双方真实意思之表

示，且公正合理。

7本协议内容，甲、乙双方已全文阅读并理解无误，甲、乙双

方明白违背协议所涉及的后果，对此协议处理结果完全满足。

8、本协议为一次性终结处理协议，一式三份。双方各执一份，

交学校一份，经双方签字或按指印后生效，双方当事人应以此为据，

全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。

甲方：__

____年__月__日

乙方：__

____年__月__日

自行协商私了协议书3

甲方：______________

乙方：______________

公司名：____________

住宅地为_______路_______号，法定代表人：_______

甲方于_______年_______月_______日在公司工作期间，由于

甲方严峻违规操作造成中指、无名指手指盖半节处被机器排污底阀风

叶碰掉。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结

果均已清晰的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、

老实守信的精神，公平协商，根据有关法律规定，达成协议如下：

第 3 页

一、赔偿金额

1、甲、乙双方全都确认：乙方于本协议签订日之前已经支付

甲方医疗费_______元、探望费_______元、人情费_______元、工资

_______元。

2、乙方为甲方在平安保险办理了意外损害险，甲方在受伤后，

在通化伤残鉴定中心鉴定伤残级别未鉴定上等级，共花费鉴定费

_______元，拍片费_______元，并由乙方支付。

3、在本协议第一条第1、2项〔共计：_______元〕确认各项

费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方以下各项赔

偿金：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业

补助金、停工留薪工资、后续医疗费，共计人民币_______元整〔大

写：_______整〕

二、付款期限

在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。

三、甲、乙双方全都同意：自本协议签订之日起，双方劳动关

系解除。

四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项

权利。

六、由于自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满两个月，

乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：

1、要求乙方为其办理社会保险的权利；

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2、按照社会保险而享有各项权益的权利。

七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的

一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主见任何权利，乙方也不再

承当任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切

法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳

动关系及工伤赔偿事宜所享有的`一切仲裁、诉讼等权利。

八、签订此协议劳动关系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，

双方可再签订劳动合同，重新确定劳动关系。

九、违约责任

因甲方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对

方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、

误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。

十、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

十一、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一

式两份，甲、乙双方各持一份。

甲方：____________________乙方：____________________

_______年_______月_______日_______年_______月_______

日

自行协商私了协议书4

甲方〔单位〕：

乙方〔工人〕：

身份证号：

第 5 页

乙方于年______年____月____日

发生损害事故，经后复查，现已康复。为妥当解决乙方受

伤事宜，甲乙双方本着公平自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成

如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其

它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计人民币：____元〔大写：〕，

在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任

何理由向甲方主见前期间发生的任何费用。

2、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承

诺不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何费用或承当任何责

任。

3、本协议是乙方、自愿协商的结果，并且公正、合理。

4、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方

明白违背本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满足。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签

字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，

全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神

消失任何问题均与甲方无关。

甲方签字：

乙方签字：

时间：

第 6 页

时间：

自行协商私了协议书5

甲方：__，身份证号：____________，住址：____________。

乙方：__，身份证号：____________，住址：____________。

兹因双方于某年某月某日双方发生纠纷冲突，现经协商全都，

达成如下协议：

一、双方相互抱歉(或有错方向无错方抱歉)，并取得全都谅解。

二、某方赐予某方经济损失或人身损害赔偿多少元。

三、经济损失一次结清，不得反悔;人身损害(可以选择一次结

清，或在多少时间内因旧伤复发引起的费用由某方承当)四、其他需

要商定的事项。

五、本协议生效条件

六、本协议份数，双方各几份，见证人几份。

甲方：__

____年__月__日

乙方：__

____年__月__日

见证人：__

____年__月__日

自行协商私了协议书6

甲 方：

身份证号：乙 方：

第 7 页

身份证号：

经双方协商全都，现双方就 20xx年4月21日在海鲁苑单身

楼四周因误会打架一事赔偿事宜，本着公平、自愿的原则，经友好协

商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方已经产生的医药费、精神抚慰金

等合计人民币 5000 元(大写人民币： 伍仟元整 ),其中3000元已支

付给乙方，剩余xx元签订协议时一次性支付给乙方。

二、乙方收到甲方赔偿款后，自愿不追究甲方的任何责任。

三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行支配处理，其支配处

理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后，乙方及其家属保证就此事不再以任

何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之

间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿的结果亦由乙方自行承当，

甲方对此不再承当任何责任。

六、本协议为双方公平、自愿协商之结果，是双方真实意思表

示，且公正、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方

明白违背本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满足。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方

各执一份，经双方签字按手印后生效，双方当事人各应以此为据，全

面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

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九、乙方今后身体或精神消失任何问题均与甲方无关。

十、其它：

甲 方：

乙 方：

见证人：

年 月 日

自行协商私了协议书7

甲方〔用人单位或老板〕：_________

乙方〔员工或伤者〕：_________

甲乙双方当事人就____于____年____月____日在工地上班时

意外受伤一事，双方经过公平友好协商，就此次事宜达成如下协议：

1、除甲方已先行垫付的____元医疗费外，甲方在____年____

月____日前向乙方一次性支付____元〔含期间所产生的持号费、

住院费、药费医药费、误工费、养分费、伙食费、伤残补助金、后续

费用、交通费及经济补偿金等比照工伤待遇等〕，乙方以后不得

在以本次事故向甲方主见任何权利。

2、乙方承诺：对此次工伤事故不需要进行工伤鉴定，并认可

本协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不全都的客观状况。

3、经乙方申请，依其意愿，甲方亦同意，本协议签订后，甲

乙双方权利义务关系终止。

4、乙方承诺：乙方以后不因此次大事存在的任何问题主见权

利。如乙方违背，则乙方需双倍返回甲方已支付的上述费用外，还需

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支付上述费用的双倍利息。

5、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违

法行为，双方均是真实意思的表示。

6、本协议一式两份，双方各执壹份，自双方签字之日生效。

甲方：_________

乙方：_________

____年____月____日

自行协商私了协议书8

甲方：___________________________________

乙方：___________________________________

鉴于甲方于____________年____________月____________日

在____________工地由于违背平安操作规程导致受伤一事，按照国家

有关法律及____________地方法规等有关规定，双方对相关的法律法

规、是否属于工伤及其处理结果均已清晰的了解。为解决甲方工伤事

宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，公平协商、互谅互让，根据《工

伤保险条例》，达成协议如下：

〔一〕赔偿金额

1、甲、乙双方全都确认，乙方于____________年____________

月____________日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币

￥____________元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、

伤残就业补助金等部分赔偿款￥__________元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙

第 10 页

方再一次性支付甲方各项赔偿金〔包括但不限于解除劳动关系之经济

补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助

金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工

伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用〕共计人民币

____________元整。甲方自愿放弃其他恳求，双方从今无涉。

〔二〕付款期限

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付

____________年____________月____________日前付人民币

____________元，余款人民币____________元于____________年

____________月____________日前付清。乙方可以通过银行汇款方式

支付上述款项，甲方的银行账户为：________________________。

〔三〕甲、乙双方全都同意：自本协议签订之日起，双方劳动

关系解除。

〔四〕自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利。

〔五〕甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各

项权利。

〔六〕本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理

由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的

仲裁、诉讼的权利。

〔七〕违约责任

1、乙方拖延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并

有权要求乙方根据银行同期贷款利息的____________倍支付利息。

第 11 页

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应

当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通

讯费、误工费〔每天____________元〕、公证费、律师费。

〔八〕以上条款双方均自愿遵守。

〔九〕本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一

式____________份，双方各执____________份。

甲方〔签章〕：____________________________乙方〔签章〕：

_______________________________

联系电话：______________________________联系电话：

________________________________

________________年__________月__________日

________________年__________月__________日

自行协商私了协议书9

甲方： 身份证号：

乙方： 身份证号：

____年__月____日凌晨__时____分左右，因甲方驾驶车辆发生

交通事故将乙方致伤一事，在公平自愿、协商全都的基础上，达成如

下协议：

1、因甲方驾驶车辆晚上在101国道行驶时，乙方走在行车道

上，甲方在下坡时挂空挡、车灯不亮的状况下，发生交通事故，无意

撞伤乙方二人，乙方二人在市人民医院经过全面检查，一人脸部稍微

外伤，一人左臂稍微骨折，诊疗费用共计________元人民币，经过治

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疗可以出院。

2、依据双方调解看法，甲方付给乙方康复费、后续费等

因本次交通事故造成的一切经济损失共计________元人民币。

3、甲方在本协议签订之日起，一次性向乙方全部支付。

4、乙方收到甲方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项

目的缺失、身体损害严峻、后续发生其它并发症等理由，向甲方

连续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索要赔偿，甲方不得以上述赔

偿项目多、赔偿金额多等理由，向乙方索回费用。如一方违约，违约

方向守约方付违约金________元人民币。

5、乙方鉴于甲方在事故发生后能够主动赐予赔偿，达本钱调

解协议书。

6、为了保障甲方交通事故案件的顺当进行，乙方保证在公安

机关、检察机关及法院的审理过程中需要，赐予主动地支持和协作。

7、本合同自签订之日起生效，本协议一式两份，双方当事人

各一份。

甲方：

乙方：

____年____月____日

自行协商私了协议书10

甲方：

身份证号：

乙方：

第 13 页

身份证号：

乘坐人：

身份证号：〔系乙方配偶〕

年 月 日在西安市xxxx新路〔秦陵—新丰〕高炮旅门前发生

交通事故，事故中甲方驾驶陕轿车由北向南行驶，乙方驾驶两轮摩托

车由南向北行驶，不慎发生稍微碰撞，造成双方车辆受损，无人员受

伤，现双方就本次交通事故充分协商后达成以下协议内容：

一、甲、乙双方在此次事故中未造成人员损害，互不追究责任；

二、乙方乘坐人在事故中受到惊吓，因其怀孕，甲、乙双方马

上将其送往医院，检查后无任何伤情，且胎儿完好，乘坐人遂自行放

弃住院观看机会，在本协议签订后乙方乘坐人再消失任何问题均不得

追究甲、乙双方任何责任；

三、由甲方一次性支付乙方乘坐人医院检查费、交通费等共计

xxxxx元人民币〔大写xxxxx〕；

四、甲、乙双方在本次事故中造成车损由双方各自承当，互不

追究；

五、本协议内容真实有效，双方签定后即生效，此事故即一次

性了解，今后双方〔包括乘坐人〕互不追究由此引起的一切责任；

六、本协议一式三份，甲、乙〔包括乘坐人〕双方各执一份，

交警部门存档一份。

协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。我们上述协

议完全真实、合法，假如有虚假情愿承当法律责任。

第 14 页

甲方：

乙方：

乙方乘坐人：

见证人：

协调地址：

年 月 日

第 15 页