北京市医疗保险报销比例计算方法

北京市医疗保险报销比例计算方法

医保报销比例和报销起付线根据医疗费用来定

东城区劳保局医保科相关负责人告诉记者，上了医保后，如果是在职职工，到医院的门

诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁

以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的

退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。

而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。举例来说，

如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是

250元。

住院医疗费用的报销比例

如果是住院的费用，目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还

是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%

确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金（住院费用）最高支付额目前是7

万元。

住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如住的是三级医院，从起付标准到3

万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%；3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销

90%；超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。而退

休人员个人支付的比例是在职（就是上述的）职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支

付。

公费医疗和自费医疗有啥区别？

几乎每位去医院就医者都会遇到这样的情况，在挂号、开药时医务人员总是要问患者是

医保还是公费医疗或是自费。难道看病、吃药也要“看人下菜碟”？某医院一位不愿透露姓

名的眼科医生告诉记者，一般来说，问这个问题主要是考虑到医保参保人员只有消费医保目

录里的药品才能报销，在疗效差不多的情况下，尽量为参保人员选择能够报销的药。而对于

自费的患者来说就可以有更多的选择。那么，医保目录里的药品是如何确定的呢？记者从市

劳保局医保处了解到，北京市的基本医疗保险目录里的药品主要是以劳动部公布的目录为

主，北京市有权在15%的范围内根据本市的发病情况组织专家进行调整。一般来说，选择的

原则是安全可靠、费用合理、临床必需，而一些费用比较贵、副作用大、临床应用少的药品

不列入目录，如果患者要使用只能自费。

医保卡中的钱是怎么回事？

东城区劳保局医保科相关负责人告诉记者，按相关规定，职工按本人上一年月平均工资

的2%缴纳基本医疗保险费，在加入医保后，参保人员都会拿到一个北京银行的活期存折，

个人缴纳的2%基本医疗保险全部划入个人账户。一般到门诊看小病的钱由个人账户出，个

人账户里的钱个人可以自由支配，原则上是用来支付日常小额医疗费用和按规定应该由个人

支付的医疗费用。其利息是按照同期居民活期存款利率计算的，但国家不收取账户中存款的

利息税。因此参保人员只能从这个账户里往外取钱，而不能存钱。

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关于定点医院和定点零售药店

据了解，参保人员要到自己选择的4家个人就医的定点医疗机构（急诊除外），或是北

京市的定点中医、专科（包括口腔医院、妇产医院、肿瘤医院等）和11家A类医疗机构看

病才能报销。

此外，以下6类费用按规定不能报销：1.非定点零售药店购药；2.因交通事故、医疗事

故或其他事故造成伤害的费用；3.因本人、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的费用；

4.因自杀、自残、酗酒等原因进行的费用；5.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台

湾地区进行的费用；6.按照医保规定一些自费的项目，如牙齿的镶复就不能报销，种牙、

补牙、洁牙等都是要自费的。

严格来讲，必须购买五险一金，即养老，医疗，工伤，失业，生育保险和公积金。

以单位买全社保为准，计算如下所示：

医疗保险：个人承担2%，单位承担8%；

养老保险：个人为8%，单位承担12%；

失业保险：个人为1%，单位承担2%；

工伤保险:个人无，单位1%；

生育保险:个人无，单位1%；

公积金：个人3.5%,单位3.5%。

而工伤和生育保险的费用均由单位承担。

工资为6000元每月，那么其需要交纳的保费为：

医疗保险：6000*2%=120元，单位6000*8%=480元；

养老保险：6000*8%=480元，单位6000*12%=720元； 450

失业保险：6000*1%=60元，单位6000*2%=120元；

工伤保险：个人无，单位6000*1%=60元

生育保险：个人无，单位6000*1%=60元

公积金：6000*3.5%=210元，6000*3.5%=210元。

因此个人总计为：870元，单位总计为：1650元。

北京医改方案·医保篇

2010年04月23日 05:11北京晨报【大 中 小】

职工医保报销封顶线提至30万 “一老”和无业人员报销上限提至15万

作为医改方案的组成部分，本市职工和居民医保报销待遇自“五一”起将大幅提高。市

人保局昨天透露，职工医保报销住院医疗费封顶线由17万元提高到30万元，在职和退休职

工住院大额医疗费报销比例分别增至85%和90%；在社区医院看病，参保职工报销比例一律

为90%；在大医院看病，在职职工报销比例提高到70%。此外，“一老”和无业居民医保报

销封顶线由7万元增至15万元。

【职工住院】

医保报销封顶线提至30万

市人保局昨天发布《关于调整职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险最高支付限额

有关问题的通知》。其中规定，参保职工一个年度医保最高支付限额由17万元调整为30

万元。其中，基本医保统筹基金最高支付限额由原来的7万元调整为10万元；大额医疗互

助资金最高支付限额由原来的10万元调整为20万元。

●解读

市人保局医保处处长蒋继元解释说，目前本市参保人员医保支付由“基本医保统筹基

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金”、“大额医疗互助资金”两部分“组成。即“基本医保统筹基金”按比例报销，10万

元封顶；超出部分由“大额医疗互助资金”按比例报销，20万元封顶，“实际上只是资金

来源渠道不同，不会对参保者到手的报销总额产生什么影响。”

他表示，依据国家要求，城镇职工医保最高支付限额提高到当地职工年平均工资的6

倍左右。根据2008年公布的职工年平均工资44715元计算，北京市的职工医保提高到6倍

后应为26.8万元左右，此次统一调整为30万元。

大额医疗费报销比例提高

住院大额医疗费用（指超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、大额互助金支付

限额以下的医疗费用）的报销比例也将有提高。其中，在职职工报销比例由70%调整为85%，

退休人员报销比例由85%调整为90%（含退休人员补充医疗保险）。

●解读

通过此次报销比例的调整，将大幅提高个人医疗待遇水平，特别是在职职工大额医疗待

遇提高20%左右，极大减轻了参保人员的大额医疗费用负担。

【职工门诊】

社区看病一律报销90%

在家门口的社区医院看病，无论是在职职工还是退休职工，门诊报销比例将统一提高到

90%。其中，在职职工的报销比例由70%调整为90%；70岁以下退休人员的报销比例由85%

调整为90%（含退休人员补充医疗保险）。

●解读

蒋继元解释说，由于70岁以上退休人员的门诊报销待遇已经达到90%以上，所以此次

未对这部分人进行调整。

他表示，加上社区15%的药品零差价等因素，参保人员在社区门诊看病与去大医院相比，

能体会到明显的价格实惠，有助于引导参保人员到社区就医，缓解大医院“看病难”的矛盾。

大医院就诊报销提至70%

在本市社区医院以外的大医院看病的门诊费用，大额医疗互助资金报销比例由50%调整

为70%。

该项政策是一个普惠制的政策调整，将涉及参保在职职工560万人左右。

●解读

蒋继元表示，前几年本市重点为退休人员医疗费减负，而今在职职工的门诊负担重的问

题相对凸显出来。上述政策出台实施后，将有效减轻在职人员的医疗负担。

【居民医保】

“一老”和无业居民最高支付限额翻倍

参加城镇居民大病医疗保险的“一老”和无业居民，住院发生的医疗费用，一个年度内

大病医疗保险基金最高支付限额由7万元调整为15万元。

●解读

按照国家要求，城镇居民医保最高支付限额提高到当地居民平均可支配收入的6倍左

右。根据2008年公布的居民可支配收入为24725元计算，北京市的居民医保提高到6倍后

为14.8万元左右，我们统一调整为15万元。封顶线的提高将减轻居民住院大额医疗费用负

担。

此次“一小”住院医疗费用报销限额未作调整。蒋继元对此解释，由于学生儿童医疗保

险年度最高支付限额已经达到17万元，“超过”了医改的要求，所以无须再作调整。

■医保报销示例

例一：职工住院报销

某在职职工住院费用30万元，假设全部符合报销条件无自费项目，且“基本医保统筹

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基金”部分按平均报销比例85%（不同等级医院报销比例不同）计算。扣除在职职工住院起

付线1300元后，待报销总额298700元。

按原政策，“基本医保统筹基金”部分中，82000元可报销7万元；余下的216700元

由“大额医疗互助资金”报销70%，即151690元，但该部分封顶线仅为10万元。这样，该

职工总共可报销17万元。

按新政策，“基本医保统筹基金”部分中，117647元可报销10万元；余下的181053

元由“大额医疗互助资金”报销85%，即153895元，且未超过该部分封顶线20万元。这样，

该职工总共可报销253895元，只需自付46105元，比原先多报销了83895元。

注：以上举例仅为理论数值，具体报销数字由于医院等级不同，以及部分药品及诊疗项

目有自费内容等，与实际情况可能存在误差。

例二：社区医院就诊

某职工如在社区医院就诊，年度医疗费用5000元，除1800元起付线外，余下的3200

元按照目前的报销水平70%，可报销2240元；5月1日后，同等情况下可报销2880元，医

保多支付640元。

例三：大医院就诊

某在职职工在三级医院门诊看病，年度医疗费用为5000元，除1800元起付线外，余下

的3200元按照目前报销水平50%，可报销1600元；5月1日后，同等情况下可报销2240

元。医保多支付640元。

例四：“一老”住院

按照目前“一老”、无业居民医保报销规定，医保起付标准1300元，超过部分报销60%，

最高报销7万元。

某参保老人住院费用20万元，按旧规定最高报销7万元。“五一”后，可以报销的金

额是（200000-1300）×60%=119220元，比原先多报销49220元。

■马上就访

六项医保新政

二季度后出台

“这些政策出台后，预计减轻参保人员医疗负担10亿元。”市人保局副巡视员张大发

透露，此外还有六项惠民医保政策将于二季度后陆续出台。

今年各项医保政策调整后，预计全年可减轻众医疗负担25亿元。

据悉，去年本市职工基本医保基金支付总额为200亿元左右。

■六项医保惠民政策

◆补充药品和诊疗项目报销目录；

◆提高人工器官报销比例；

◆扩大门诊特殊病种范围；

◆建立“一小”和无业人员门诊报销制度；

◆提高“一老”报销上限；

◆完善职工医保医疗救助办法等。

“五一”为界

分段结算

由于新政策将于5月1日起实施，参保人员5月1日前发生的门诊和住院医疗费用按原

规定执行，5月1日后发生的门诊和住院医疗费用按新政策规定执行。“如果恰好赶上跨时

限住院，医院会按照费用发生的时间，在‘五一’前后分段结算。

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医疗存折:

1.在职职工，不满35岁周岁，按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人账户

2.在职职工，35周岁以上不满45周岁，按本人月缴费工资基数的1%划入个人账户

3.在职职工，45周岁以上，按本人月缴费工资基数的2%划入个人账户

4.退休人员，不满70周岁，按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入个人账户

5.退休人员，70周岁以上，按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入个人账户

住房公积金:北京2009住房公积金年度（2009年7月1日至2010年6月30日）住房公积

金缴存比例为12%，缴存额上限为2682元

失业保险:2009-03-06 自今年元旦起，本市失业保险费率由单位缴1.5%、个人缴0.5%，调

整为单位缴1%、个人缴0.2%。

社会保险:养老保险+医疗保险+失业保险+生育保险+工伤保险+住房公积金

养老保险:交满15年以后到退休的时候才能终生享受养老金,退休时候国家会把你个人帐户

上存的8%的养老金全部退给你,单位为你交的20%的钱划到国家养老统筹基金里!

医疗保险:住院报销

失业保险:就是你被公司开掉的时候拿的赔偿,好像是!-_-

生育保险:生育保险起码要交一年才能享受!

工伤保险:实践中一般用得少!

住房公积金:公积金可以用来买房子,还贷款,装修什么的!如果你一直不用这钱,最后退休的时

候貌似可以把钱全部取出来!

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