关于深圳市医疗保险办法中累计缴费年限和连续缴费问题

关于《深圳市医疗保险办法》中

累计缴费年限和连续缴费问题的讨论

2011年7月1日，我国《社会保险法》（以下简称《社保法》）

正式颁布实施，《社保法》的出台要求各地与之冲突和矛盾的政

策应予以调整或废止。根据《社保法》要求，我市对现行的《深

圳市社会医疗保险办法》进行了修订。5月4日，我市公布《深

圳市社会医疗保险办法（修订稿）》（以下简称《办法》）。其中第

13条、20条关于医疗保险累计最低缴费年限长短、连续缴费年

限中断后所享受待遇引发了广泛的关注和讨论。社保局作为政策

的执行和操作部门，愿从专业部门的角度参加讨论，对问题进行

分析，以便广大公众更多地了解医疗保险，为政府决策提供参考。

一、国民医疗保障制度类型

国家通过建立社会医疗保障制度，当国民患病就医时，给予

经济帮助，避免国民无力承担医疗费用而影响其生命健康，各国

医疗保障制度一般分为以下几种类型：

（表1）世界各主要国家的医保类型

国家 医疗保障类型 资金筹集

英国 福利型 通过税收筹集资金，在财政预算中安排国民健康保险支付；国民医疗免费。

立法强制，由雇主和雇员按一定比例缴纳医疗保险费；用于雇员及其家属

德国 缴费型

就医。

新加坡 储蓄型 立法强制以家庭为单位储蓄医疗基金；通过纵向积累解决就医费用。

一般体参加商业医疗保险，雇主雇员分担商业医疗保险的费用，政府给

商业与福利救予免税优惠；65岁以上老年人和接受救济金的人参加政府的社会保险，

美国

助结合型 低收入、失业人员、残疾人员享受政府医疗救助，费用来源于社会保障税、

联邦政府和州政府分别支付及申请人缴费。

以缴费为主与部

城镇职工医疗保险由国家通过立法强制实施，由单位与职工共同缴费；城

分福利结合型，含

镇、农村居民医疗保险采取自愿缴费、参保政府给予补贴。政府从以下几

城镇职工医疗保

方面给予资助：一是对缴费能力不足的人如非从业居民、农村居民、低保

中国

险、城镇居民医疗

人员、丧失劳动能力人员参加医疗保险给予部分或全部补贴；二是医保基

保险、新型农村合

金出现赤字时予以补足；三是医保缴费税前列支，对缴费予以税收饶让；

作医疗三种

形式

四是承担医疗保险服务经办工作全部经费。

1

二、我国实行以缴费为主结合部分福利的医疗保险制度

我国现阶段实行以缴费为主结合部分福利的医疗保险制度。

医疗保险遵循以下规则：

（一）社会共济。由于疾病不可能在所有人中同时发生，因

此，经济互助就成为可能。即：参保人中未患病参保人所缴纳的

医疗费，可以集中起来给患病参保人使用，从而分担患病参保人

所发生的医疗费用。我国的社会医疗保险实质是在参保人实行

经济互助，政府财力给予一定资助，共同分担疾病风险的一项制

度。

（二）大数法则。参保人数越多，筹集基金越多，抗风险的

能力就越强,每个参保人所需承担的缴费也会降低，参保人数越

少则反之。

（三）权利义务对等。我国的社会医疗保险是一种以缴费为

主的保障制度，对职工等有能力缴费的人员必须缴费才能享受医

疗保险待遇。对缴费能力不足或无能力缴费的人，如：非从业

居民、农业居民、低收入人、丧失劳动能力的残疾人等，国家

给予部分或全部补贴，鼓励帮助其参加医疗保险。因此，无论何

人要享受参加社会医疗保险的权利，必须履行缴纳社会医疗保险

费用的义务。

从缴纳医疗保险费的角度看，患病风险越大的人，参保缴

费的愿望越强，患病风险越小的人，参保缴费的愿望越低甚至

抵制参保缴费。如果是这样，医疗保险也就难以起到社会共济、

风险分担的作用了，对按时足额连续缴费的人也是不公平的。

2

三、我市的社会医疗保险制度

我市社会医疗保险遵循国家“保基本、广覆盖、多层次、可

持续”的要求和原则，不断完善，形成了以下主要特点：

（一）医疗保险覆盖范围广

2011年全国人口普查公布的深圳常住人口为1035万，我市

2012年5月底参保人数为1118万，已基本实现了“应保尽保”。

（表2）2012年我市医疗保险参保人数

医保形式 参保人数

综合医保 269万(非户籍94万)

住院医保

其中：少儿医保

农民工医保 506万（非户籍）

合计 1118万人（非户籍878万）

343万(非户籍278万)

92万(非户籍33万)

（二）医疗保险缴费标准较低

（表3）深圳与全国其他城市医疗保险缴费比例比较

城

市

深

圳

医保形式 缴费比例

综合医保 按工资总额：单位缴6.5%（含地补）个人缴2%

住院医保 按市平均工资：单位缴0.6%（含地补）个人缴0.2%

农民工医保 单位缴8元/月 个人缴4元/月

按工资总额：单位缴10%（含补充）个人缴2%+3元 本市城镇职工

按工资总额：单位缴12% 个人缴2% 本市城镇职工

按工资总额：单位8.5%（含补充）个人2% 本市城镇职工

按缴市平均工资1.2% 外地农民工

北

京

上

海

广

州

注：除深圳外，其余数据均来自网络公布

（三）医疗保险形式多样，兼顾不同体的缴费能力，整体

待遇水平较高。

我市医疗保险有综合、住院、农民工医疗保险三种形式，均

解决参保人住院、门诊大病和门诊普通疾病的基本医疗需求，三

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种医保形式的待遇水平都达到并超过国家要求在“十二五”期间

实现的目标。

（表4）基本医疗保险待遇比较表

城市 住院起付线 住院报销比例 门诊

划入个人

帐户比例

个人帐户支付。社康中心药品

和诊疗项目的费用70%个人帐

在职90% 户支付，30%统筹基金支付。个在职5%—5.6%

退休95% 人帐户不足支付的，超社平工退休8.05%

资5%以上部分，由统筹基金支

付70%（70岁以上报80%）

在职90% 市外医院400元

甲类药记帐80%

无 住院

退休95%

乙类药记帐60%

一个医保年度在绑定社康门诊

在职76%

无 农民工

费用最高额度800元

退休95%

在职85% 在职2.5%-3.5% 在职1500元

个人账户支付 上海

退休92% 退休4%-4.5% 退休700-1200元

在职80-90%/ 职工退休人员55%-75%

退休86-93% 外来灵活就业45%-65% 2%-4.1% 广州 400元-1600元

外来人员64-72% 每月限额300元不累计.

在职2.8%-4%

80-97% 个人账户支付 北京 1300元

退休4.3%-4.8%

单位缴费30% 国家 不超过上年度年均

不低于75%

+个人缴费全部 目标 工资的10%

综合

深圳

一级医院100元

二级医院200元

三级医院300元

注：除深圳外，其余数据均来自网络公布

（四）探索建立地方补充医疗保险，在国家规定的基本医疗

保险保障范围以外，地方补充医疗保险参保人得到更高的保障。

参加综合医保和住院医保的参保人同时参加地方补充医疗

保险,在国家规定的封顶线外享受地方补充医疗保险所增加的支

付限额，在国家基本医疗保险目录中的基本医保药品2627种外，

增加药品335种，纳入地方补充医保支付范围。

表（5）深圳基本医疗保险和地方补充医疗保险的最高支付限额

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连续参保时间 （按2011年度在岗职工年均 地方补充最高支付限额 合计

不满半年 1倍: 5.5万 不享受 5.5万

满半年不满1年 2倍：11万 5万元

满1年不满2年 3倍：16.5万 10万元

满2年不满3年 4倍：22万 15万元

满3年不满6年 5倍：27.5万 20万元

满6年以上 6倍：33万 不设最高支付限额 不设支付限额

基本医保最高支付限额

工资5.5万元的倍数计算）

11+516万

=

16.5+1026.5万

=

22+1537万

=

20+27.547.5万

=

四、关于退休后不缴费仍可继续享受医疗保险待遇的最低累

计年限问题

（一）为什么要制定医疗保险的最低缴费年限？

我国社会医疗保险由原公费医疗和劳保医疗逐步改革而来，

在改革的初期，对企业采取在职人员参保，退休人员直接纳入医

保的做法，在职人员缴费、退休人员则可享受待遇；在职人员不

缴费、退休人员则不能享受待遇。这种做法将退休人员待遇与在

职人员缴费捆绑在一起，一旦单位经济困难中断缴费，退休人员

待遇就没有保障。为解决这一问题，部分地区在90年代末采取

了新的做法，即规定退休人员如果在职时缴费达到一定年限，退

休后则不需缴费也可以享受医疗保险待遇，与其退休前所在单位

是否缴费不关联。国家《社保法》采用了这一做法，在第二十七

条规定：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时

累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险

费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限

的，可以缴费至国家规定年限。” 我市现行的医疗保险规定，退

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休人员的医保费用由养老保险基金支付，实行的是终身缴费制。

即现在在我市领取养老保险待遇的退休人员，由养老保险基金为

其缴纳退休后的医疗保险费。

目前，在市人大审议的养老保险条例(修订案)中，已删除“养

老保险基金为退休人员缴纳医疗保险费”的规定（已退休的人员

原有待遇不作调整）。因此，医疗保险要制定相应的政策予以衔

接。国家目前未规定统一的医疗保险最低累计缴费年限，但在《实

施社保法若干规定》中要求各地规定，许多城市已有相应的年限

的规定，我市也必须制定最低年限，否则养老保险修改后新退休

人员的医疗待遇无法与社保法衔接。

（二）制定医保最低缴费25年的需要考虑的因素

本着公平合理、可持续的原则，《办法》建议最低累计缴费

年限为从本市缴费10年、累计缴费15年起步，5年后过渡到本

市缴费15年，累计缴费25年。这综合考虑了我市的缴费水平、

待遇水平、基金收支情况、其他城市情况和国家政策可能的走向

等因素。

第一、国家主管部门委托研究的情况。为制定全国统一的最

低缴费年限标准，国家人力资源和社会保障部委托中国医疗保险

研究会进行了专题调研，调研人员从以下几个方面进行分析：

1、各地缴费的现状

（表6）1、调研54个统筹地区缴费年限的情况

性别 30年 25年 20年 15年 平均缴费年限

男 18个地区 20个地区 13个地区 3个地区 25年

女 2个地区 23个地区 26个地区 3个地区 22年

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2、缴费年限的测算：

方法一：以18岁开始工作至退休年龄期间的可工作年限为

缴费年限。

男性：18岁可能开始工作，60岁退休，最长理论工作时间

42年。如考虑18-22岁，由于上学就读等原因，就业率按9.3%

（2010年入户调查，下同）计算，22-25岁就业率按42%计算，

25岁以上人员，按登记失业率，就业率按95%计算。

男性可就业年限=4×9.3%+3×42%+35×95%=35（年）

女性：18岁可能就业，55岁退休，最长理论工作时间37年。

其中18-22岁，由于上学就读等原因，就业率按9.3%计算，22-25

岁就业率按42%计算，25岁以上人员，按登记失业率，就业率按

90%计算。

女性可就业年限=4×9.3%+3×42%+30×95%=30（年）

方法二：一个人在职期间缴纳的医疗保险费与其终生所花费

的医疗保险基金相同，医疗保险基金才能实现纵向平衡。

即：在职职工年人均缴费×缴费年限=在职职工年人均基金

支出×缴费年限+退休职工年人均基金支出×退休后平均存活年

限

缴费年限=退休职工年人均基金支出×退休后平均存活年限

/(在职职工年人均缴费-在职职工年人均基金支出)

相关数据：

1、2010年在职职工人均缴费2365元；

2、在职职工年人均医疗费794元，退休人员年人均医疗费

7

3642元；假定在职职工平均报销水平70%，退休人员报销水平

80%；

3、城镇人均期望寿命75岁，退休后平均存活年限=（75-60）

×0.5+（75-55）×0.5=17.5（年）；

缴费年限=3642×80%×17.5 /（2365-794×70%）=28.18（年）

如考虑参保人员男女各半，女性比男性早退休5年，缴费年

限男性为30.5年，女性为25.5年。

方法三：一个人在职期间缴纳的统筹基金与其终生医疗保险

统筹基金支出相同，在医疗保险统筹基金才能实现纵向平衡。

即：在职职工年人均统筹基金收入×缴费年限=在职职工年

人均统筹基金支出×缴费年限+退休职工年人均统筹基金支出×

退休后平均存活年限

缴费年限=退休职工年人均统筹基金支出×退休后平均存活

年限/(在职职工年人均缴纳统筹基金-在职职工年人均统筹基金

支出)

相关数据：

1、2010年在职职工年人均缴纳统筹基金1335元

2、2010年在职职工年人均统筹基金支出354元，退休人员

1952元。

3、城镇人均期望寿命75岁，退休后平均存活年限按（75-60）

×0.5+（75-55）×0.5=17.5（年）

缴费年限=1952×17.5年/（1335-354）=34.82（年）

如考虑参保人员男女各半，女性比男性早退休5年，缴费年

8

限男性为37.3年，女性为32.3年。

调研机构从多个方面进行了深入全面分析，建议：医疗保险

最低缴费年限男30年，女25年。

我市实际的待遇水平、人均预期寿命（我市为79岁）高于

调研数据，缴费标准低于调研数据，《办法》设定累计缴费25年

的年限低于调研结论，一旦调研结论为国家采用，与国家规定易

于衔接。

第二、全国其他城市的做法。目前，部分大中城市缴费年限

如下表，有的实行医保最低累计缴费年限的办法已达10多年。

我市实际的待遇水平高于这些城市、缴费标准低于这些城市，即

使设定25年的缴费年限，总缴费金额也不高于这些城市，最低

缴费年限标准若低于上述城市对长远基金平衡不利。

（表7）部分副省级城市医疗保险缴费年限

15年 20年 男25年、女20年 男30年、女25年 30年

上海、广州 杭州 北京、天津、青岛、厦门 南京、武汉、哈尔滨 重庆

注：数据均来自网络公布

（表8）深圳25年医保缴费总额与其他城市比较（测算数）

最低累计缴费年限 按2011年城镇职工月平均工资计算

综合医保：4595元为基数 25年共11.7万元

深圳

本地实际缴费15年，

累计25年

住院医保：4595元为基数 25年共1.1万元

农民工医保：单位8元/月

个人4元/月

4672元为基数 25年共16.9万元 北京 25年

4331元为基数 15年共10.9万元 上海 本地实际缴费15年

职工：4789为基数 15年共9.05万元 广州 本地实际缴费15年

缴费总额

（假定缴费基数不变）

25年共3600元

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注：除深圳外，其余数据均来自网络公布

第三、深圳已退休人员养老和医保缴费年限的实际情况。我

市医疗保险起步早，1992年实施至今已20年，其他城市一般从

1998年实施，实施时间比我市少6年。我市现有近17万退休人

员，养老保险和医疗保险累计缴费年限集中在23-28年。我市养

老保险最低缴费年限为15年，参加养老保险的人员一般都同时

属于医疗保险参保人员，其退休时医疗保险的年限一般都应达到

15年。考虑到少数断缴的情况和外地转入我市的情况，将我市

医疗保险缴费最低累计缴费年限拟定为：由本市实际缴费10年，

累计缴费15年起步，逐步过渡到本市实际缴费15年，累计缴费

25年。在拟定过渡期时间时，曾考虑过可否再长一点，但考虑

到国家在出台社保新政策时，通常会对新旧办法予以5年过渡

期，因此，《办法》也拟定了5年的过渡期。

第四、从我市医保基金长远平衡角度看，最低累计缴费年限

设定为25年，基金缺口也难以避免。

我市现有医疗保险统筹基金的结余，一半多从养老金为退休

人员划拨医疗保险缴费形成，历年共计划入35亿元，取消从养

老保险基金划入后，医保基金将发生较大变化。从2009年起，

我市住院医疗保险、农民工医疗保险已出现年度赤字:

（表9）住院医保、农民工医保近两年的基金收支情况

医保形式 年度 收入 支出 赤字

住院医保

农民工医保

2010 4.23亿 4.62亿 -0.39亿

2011 4.81亿 5.92亿 -1.11亿

2010 5.09亿 6.92亿 -1.83亿

2011 5.06亿 8.27亿 -3.21亿

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目前，我市退休人员尚不足17万人，按未来每年新增退休

人员2.5万人、2012年6月人均基本养老保险（不含地补、高

级职称和高龄补贴）月退休金约2860元、人均缴费

2860X12X11.5%=3946元/年计算，新增退休人员年医疗保险缴费

总额2.5万X3946元=9867万。初始问题不大，但随新增退休人

员不断增加，累积到10年以上，将有25万退休人员不缴费，问

题就大了。

以综合医疗保险为例，《办法》拟定参保人在职期间每月按

缴费工资的8%缴费（不含地补和生育医保），其中5%-5.6%进入

其个人账户，2.4%-3%进入统筹基金，退休人员不再缴费，由医

疗统筹基金按其基本养老保险退休金的8.05%划入个人帐户。

2011年底，综合医疗保险平均缴费月工资基数为4035元，按平

均2.7%划入医保统筹基金为：2.7%×4035元=109元；2012年6

月，退休人员平均基本养老保险月退休金（不含地方补充、高级

职称、高龄补贴）约2860元，按8.05%由医保统筹基金划入个

人账户为：8.05%×2860元=230元，退休余命26年，划入退休

人员个人账户的金额将远大于其在职25年缴费计入统筹基金的

总金额。

由此可见，养老金为退休人员缴费的政策取消后，即使规定

最低缴费年限为累计25年，社会医保基金将必定出现亏空。未

来填补亏空的办法，要么由财政压缩其他开支或通过增加税收予

以补足；要么降低划入个人帐户比例、降低退休人员的待遇；要

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么提高在职人员的缴费来应对。

第五、公平原则

如果我市最低缴费年限设定低于25年，以后难免也要进行

调整，调整时同样会面临目前的问题，且调整前后人员的缴费年

限不一致，不同体间的差异会带来新的不公平。由于目前我市

仍在人口红利期，按照现行的缴费比例，医保基金在相当一段时

间还不会出现亏空，但设定缴费年限的长短对长远的基金平衡有

较大的影响，我们需要建立一个长远、良性的基金平衡机制。如

现在设定缴费15年，将来基金承受不了，只能提高下一代人缴

费的年限和标准，会产生代际不公的现象，现在能解决的问题，

应尽量少让后代买单。因此，现在制订可负担、绝大多数人能达

到的累计缴费年限，比等到入不敷出的时候再去提高缴费更公平

合理。

25年的最低缴费年限，可以建立约束激励机制，避免出现

有些人在年轻少生病时，短时间参保甚至不参保，退休以后却可

以与缴费时间长的参保人享受一样医保待遇的情况；否则，未充

分履行缴费义务的人，可以享受与充分履行缴费义务的人一样的

待遇，导致少缴费的“占便宜”，多缴费的“吃亏”，牺牲的是社

会公平。

我市公布“十二五”期间人均寿命将达到79岁，参保25年

所换的是终生的医疗保障，若从25岁起参保，缴费25年到50

岁退休即不用继续缴费，实际上缴费25年享受了超过50年的医

疗保障。对从来不参保到五十岁开始参保的人，才存在“缴费到

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死的可能”，即使这样的人也不会比25岁就参保的人缴费更多。

因此，缴费25年对绝大部分参保人而言是公平的。

综合上述各方因素，《办法》设定了医保最低累计缴费年限

15年起步，逐步过渡到25年。

（三）缴费能力不足的人员如何达到25年最低累计缴费年

限？

深圳执行的是全民医保政策，部分达到退休年龄前因失业、

贫困等原因失去缴费能力无法达到缴费年限的，已有各种政策保

证大部分人达到规定年限。一是失业人员领取失业保险金期间，

由失业保险基金缴纳医保（我市人大正在审议的失业保险条例将

覆盖所有职工，非户籍人员也可以参保，并按规定领取失业保险

金等相关待遇）；二是低保困难人员由民政部门的福彩公益金为

其缴纳医保；三是丧失劳动能力的残疾人由残疾人保障金缴纳医

保；四是达到法定就业年龄的非从业居民，在户籍所在地办理居

民参保并可以享受政府财政补贴；五是跨地区流动就业人员可按

国家的转移接续办法，将异地的医疗保险关系转移接续，因此，

从制度层面是可以基本保障有参保意愿的人员实现累计缴费满

25年的规定。

同时，为减少对参保人的影响，《办法》规定：如果参保人

退休后没有达到25年的最低缴费年限，需要继续缴费的，可以

选择参加综合医疗保险或住院医疗保险。按照目前的缴费标准，

参加住院医保平均每月缴36.76元（按在岗职工平均工资4595

计算），相当于一盒中档香烟的价格;参加综合医保平均每月缴

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328.9元（按平均养老金2860计算），相当于一条中档烟的价格，

而其中230元还是进入其个人账户的。这样的缴费标准，绝大部

分参保人是能够承受的。

五、年度医保最高支付额度待遇与连续参保时间挂钩，是实

现医疗保险权利和义务对等原则，保障绝大多数参保人权益，防

范道德风险和逆向选择的方法之一。

（一）关于封顶线的概念和封顶线与报销比例的关系

国家规定了医疗保险统筹基金的最低支付标准和最高支付

限额，最高支付限额即在一个社保年度内，医疗保险统筹基金为

参保人支付的最高限额，超过最高限额的医疗费，医疗保险统筹

基金不支付。因此，最高支付限额俗称封顶线。目前，国家规定

年度基本医保待遇封顶线为当地上年度职工年平均工资的6倍，

不得低于5万元。按目前标准，我市《办法》拟定的参保一年内

最高封顶线和连续6年参保最高封顶线分别为11万和33万元，

将来还会随平均工资上升而上调。

实际，能否更多地享受到“封顶线”的待遇，还与“报销比

例”有联系，同样的“封顶线”，报销比例低，达到“封顶线”

参保人自付的费用也多；反之则自付费用少。深圳医保住院报销

比例较高，参保人享受“封顶线”待遇的实际利益也多。

（二）我市关于连续参保年限与待遇挂钩的原则和规定

目前，世界上实行缴费型医疗保险的国家和地区，都存在道

德风险和逆向选择的问题。好的医疗保险制度应该通过一定的机

制和手段防范道德风险和逆向选择，鼓励有能力缴费人参保和

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持续参保对全体参保人才是公平的，放任有能力缴费人逃避按

时连续参保，实际是损害按时连续缴费的参保人的利益。

医保基金好比水库，参保人缴费是水源，将水源集中起来可

应付干旱，如果都不往水库蓄水或少蓄水多汲水，水库也就失去

抗旱的功能。由于人们可以判断，年轻时身体好，患病几率低，

缴费几率大于享受待遇的几率，因此，年轻人参保意愿比例低于

老年人。根据美国有关机构统计，美国65岁以上老人参加各种

医疗保险的比例超过99%，65岁以下参加医疗保险的比例则明显

降低。商业医疗保险解决道德风险和逆向选择的做法是参保前体

检，对有病的不承保，或者年龄越高费率越高。而社保的功能不

在于盈利，即使有病的人也可以参保并享受医保待遇，不能采

用商业保险的防范办法。

为此，我市自1996年7月《深圳市医疗保险暂行规定》实

施之日起，就建立了鼓励连续参保的办法，在保障参保人享受基

本待遇的前提下，连续参保时间越长，给予的优惠越高，封顶线

随连续参保时间而提高：参保不满半年的，封顶线为1万元；参

保满半年不满一年的，封顶线为2万元；参保一年以上，封顶线

为市平均工资4倍（约4万元），中断1个月重新计算连续参保

年限（2008年修订医保办法后延长为3个月）。该制度实施以来

取得了良好的社会效果，我市参保人数逐年提高，医保的大数法

则发挥作用，在医疗保险待遇不断提高的情况下，医疗保险的缴

费比例反倒可以逐步下降。以住院医保为例，1996年住院医疗

保险缴费标准为市上年度职工平均工资的2%，现在是1%，若扣

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除生育医疗保险0.2%和地方补充医疗保险的0.2%，实际缴费比

例为0.6%，整体缴费标准下降70%，在降低费率的同时，住院医

疗保险增加了门诊医疗待遇。因此，鼓励按时足额缴费，实际是

使全体参保人受惠。

《办法》拟定的基本医疗保险连续参保年限与待遇封顶线，

按我市2011年全市在岗职工年平均工资5.5万元计算，具体如

下：

（表10）我市基本医疗保险连续参保年限与封顶线

连续参保时间 封顶线

不满半年 5.5万

满半年不满1年 11万

满1年不满2年 16.5万

满2年不满3年 22万

满3年不满6年 27.5万

连续6年以上 33万

（三）封顶线与连续参保时间挂钩，所影响到的参保人实际

待遇不到万分之一，重新参保后仍可享受到较高水平的医疗保

障。

参保人停止参保的次月，个人账户有余额的仍可使用，停保

超过3个月重新参保时，按新的连续参保年限来计算当年医保年

度内统筹基金的封顶线，但不影响累计年限的计算。考虑到个人

疏忽、工作变动、办理相关手续等情况连续参保年限可能中断，

因此，政策上给予了一定的宽限期，规定“在一个社保年度内参

保中断不超过3个月的，视为连续参保”，仍可保持连续参保的

优惠待遇。对于因用人单位原因导致参保中断而影响其待遇的，

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按我市现行的办法规定，员工可向社保机构投诉，由社保机构责

令用人单位参保；由于用人单位未按时参保导致员工参保中断，

而导致员工医保待遇损失，由用人单位赔偿，用人单位不赔偿的，

员工可通过申请劳动仲裁等法律途径维权。

2011年，我市参保人超过1110万，门诊4286万人次，住

院35.1万人次，而超过封顶线的人员仅为54人，不足总参保人

数的百万分之五，人均超额1.39万元。我市医保待遇高，社平

工资高，即使是新参保人员，半年内医保基金支付的最高额度为

5.5万元，按平均计算，也可以使其享有7次住院待遇（次均住

院医保费用7500元），参保半年后医保基金支付的最高额度就提

高到11万（若参加地方补充，医疗最高支付额度为16万），其

医疗需求可以得到较高水平的保障。即使因中断缴费超过3个

月，连续参保年限“归零”重新计算，“归零”后重新参保后的

首年即享有11万住院封顶线待遇，连续参保年限“归零”，医疗

保险待遇并没有“归零”。

（四）是否有比封顶线与连续参保时间挂钩更好的办法，制

约有能力、应缴费的人员逆向选择，逃避缴费？

封顶线与连续参保时间挂钩的实质是建立约束激励机制，鼓

励持续参保行为，防止逆向选择。我市的做法与国家的改革方向

是相符合的。2011年，国家人力资源和社会保障部出台的《关

于做好人社系统承担的2011年度医药卫生体制改革工作的通

知》中，要求“完善鼓励居民连续参保的长效机制。进一步完善

缴费年限和待遇水平相挂钩的办法，鼓励居民连续参保缴费。”

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当然，员工在一生的就业年龄段中，难免会出现因种种原因

而无能力交纳医保费的情况，在制度设计时，我们也充分考虑了

该部分人的权益保障问题，失去缴费能力的人，政府有相应的

配套政策：一是失业期间的员工，由失业基金为参加过失业保险

的人员缴纳医保费；二是参加居民医保的，目前财政补贴一半的

费用，今后仍有提高；三是重度残疾人、低保户人由残疾人就

业保障金、民政部门负担其缴费。无业的外来务工人员应按照属

地化原则，在户籍所在地按居民身份解决其医疗保障的问题。需

要提醒的是，如果从深圳迁到外地工作，或者从外地迁到深圳，

应及时办理医保关系转移和续保手续，确保医保参保连续，养成

及时履行义务确保自身权益的良好习惯。因此，在制度层面上是

可以保障有缴费愿望的人员连续参保时间不中断。

我们的制度应该是鼓励有能力缴费的人按时足额缴费，如果

制度无法实现这一点，那么这个制度将无法长久持续。

如果取消封顶线与连续参保时间挂钩的规定，意味着新参保

人员和长期连续参保人员所享受的待遇一致，产生的直接后果是

对道德风险和逆向选择如何有效防范的问题。解决不了就意味着

无法制约应参保人不参保缴费、重病来临时才参保的现象，意

味着对不具备深圳参保条件、因病来深圳挂靠参保就医享受高医

保待遇的人的成本更低、获益更多而趋之者众，致使医保基金

支出增加，投机取巧者得利、参保人总体利益受损。

在当前对这个问题的关注中，有各种不同的看法，也有很多

合理建议和理性思考，可以广泛讨论，不断完善。

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“连续参保年限与待遇挂钩规定”的本质是：对不充分履行

缴费义务人可否享受与充分履行缴费义务人一样的待遇？

这是原则问题。如果大家认同应该有差别，那么差别应该有多

大？该如何设臵？这是方法问题。在修订《办法》的过程中，起

草部门、参与讨论部门及社会人士曾设计了其他多个方案，多番

激烈讨论，这几个方案是：

一、设定医疗等待期，即参保人中断参保3个月后重新参保

的，等待期间需缴费，但等待期届满后才能享受待遇，目前，设

立等待期的城市其等待期为3-12个月。缺点：等待期间发生的

任何医疗费用不予报销，这样重新参保人员面临的风险是熬过等

待期才能享受医保待遇。这是一个不利影响更大、影响人数更多

的办法。

二、对中断原因予以区别对待，若非主观中断，允许个人补

缴保持连续参保待遇。缺点：实际上难以操作，从社保记录的缴

费变动情况统计，我市每年员工市内外流动达数百万人次，断缴

的原因难以核查，难以作出真实客观的判断，争议极多。同时，

由于补缴费用（最少农民工医保一年只需缴144元）与医保统筹

基金最高支付限额住院待遇支付的封顶的额度（5.5万-33万）

相差悬殊，对没病不参保，有病补缴同样享受待遇的人员几乎没

有约束力，有失公平。

三、连续缴费与报销比例挂钩，不与封顶线挂钩。如某些城

市设定新参保人员报销比例较低，每连续缴费两年增加1%的报

销比例，如：一名新参保人，第一年报销比例为70%，连续参保

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2年后，报销比例增加到71%，连续参保4年后，报销比例增加

到72%，以此类推。缺点：这样的规定前提是起点较低，参保时

间长待遇高，参保时间短待遇低。但深圳住院待遇已经起步较高，

如果采用这样的办法，实际上降低绝大多数参保人报销比例，这

不是进步而是退步。

四、宽限期与参保时间挂钩。设立参保1年为1个月宽限期，

参保2年为2个月宽限期，参保3年为3个月宽限期，以此类推，

参保越长宽限期也越长。这个办法比较合理，但操作相对复杂，

其结果与医保年度内中断参保超过3个月，重新计算连续参保年

限的影响是一样的。

五、设臵更长的宽限期。由中断参保超过3个月延长为6个

月。缺点：会出现更大的风险，即有能力交费却选择性参保的人

，一年只选择参保6个月，交1/2的费用即可与参保整年的人

享受一样的待遇。对于其他连续缴费的参保人不公平。

还有其他一些办法，例如：允许补交+若干个月等待期；连

续参保6年以内，断缴超过3个月，重新计算连续参保年限，连

续参保6年以上允许补缴费用保持连续待遇等等办法，不一一分

析列举。相比较而言，目前《办法》拟定的规定对绝大多数有意

愿参保的人有益且影响更微小。

当然，我们更希望通过社会的广泛关注，深入讨论，拓宽思

路，得到更好的意见建议。

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