医保报销范围哪些能报哪些不能报？

医保报销范围哪些能报哪些不能报？

医保报销范围哪些能报哪些不能报？

哪些医保能报销，哪些不能报？

根据社会保险法规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务

设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支

付。

1、基本医疗保险药品报销

纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。甲类药物是

指全国基本统一的、能保证临床基本需要的药物。这类药物的费用纳入基

本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用。

乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整，这类药物先由

职工支付一定比例的`费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医

疗保险给付标准支付费用。

以下药品不在基本医保报销范围：

(1)主要起营养滋补作用的药品。

(2)部分可以入药的动物及动物脏器，干(水)果类。

(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂。

(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂。

(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外)。

(6)社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

2、基本医疗保险诊疗项目报销

基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件：

(1)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜。

(2)由物价部门制定了收费标准。

(3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围按照国家规定的《基本医疗保

险诊疗项目范围》确定。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内

的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。属于职

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工基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，职工基本医疗保险基金不

予支付。

3、基本医疗服务设施报销

基本医疗保险医疗服务设施费用的报销涵盖由定点医疗机构提供的，参保

人员在接受诊断、和护理过程中所必须的生活服务设施，主要包括住院床

位费或门(急)诊留观床位费。

基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：

(1)就(转)诊交通费、急救车费。

(2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费。

(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费。

(4)膳食费。

(5)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

报销比例如何？

由于各地规定不同，本文以北京为例进行说明。

城镇职工医保门诊报销比例及最高限额：

1、城镇职工医疗保险门诊年度报销上限：20000元。起付线：在职人员

1800元，报销比例：70%起。退休人员1300元，报销比例：85%起。住院年度

报销上限：30万元。起付线：不分在职人员还是退休人员，第一次住院1300

元起，报销比例：85%起。第二次住院，650元起，报销比例：85%起。重大疾

病：自付医疗费用超过上一年度本市城镇居民人均可支配收入的部分，分段计

算，累加支付。5万以下，报销比例50%起，5万以上，报销比例60%起，上不

封顶。

2、城乡居民医疗保险门诊年度报销上限：3000元。起付线：一级医院100

元起，报销比例55%。二级及以上医院550元起，报销比例：50%起。住院：20

万元。起付线：儿童150元起，成人300元起，报销比例75%起。

备注：上述费用中不包含不计入医保内的费用，如自费、自付费用。还

有，挂号费（医事服务费）不计入起付线和封顶线。

城镇职工医住院费用报销比例及最高限额：

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职工医保住院报销比例：

1、一级医院，起付标准以上至最高支付限额的部分按90%支付;

2、二级医院回，起付答标准至10000元(含)的部分按85%支付、10000元

以上至最高支付限额的部分按90%支付;

3、三级医院，起付标准至5000元(含)的部分按80%支付、5000元至

10000元的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%。

4、退休人员在上述支付比例的基础上再提高5%。

报销范围：药费：辅助检查：心脑电图、某光透视、拍片、化验、理疗、

针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元；手术费（参照国家标准，超过

1000元的按1000元报销）。60周岁以上老人在卫生院住院，费和护理费每

天补偿10元，限额200元。

报销比例：镇卫生院报销60%；二级医院报销40%；三级医院报销30%。

1、起付标准：一个医疗保险年度内，第一次住院的起付标准为1300元，

第二次及以后均为650元。

2、报销比例：采取分段计算、累加支付的办法，支付比例按医院级别分别

计算。

3、支付限额：基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计最高支付限额为

10万元，大额互助资金累计最高支付限额20万元，共30万元。

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