工伤单位事故调查报告(范本)

工伤单位事故调查报告(范本)

沂源县用人单位职工伤（亡）事故调查报告

一、用人单位名称：

二、用人单位性质：

三、用人单位地址：

四、发生事故时间： 年 月 日 时 分

五、发生事故地点：

六、事故性质：

七、伤（亡）人员情况

姓名职业工种伤害程度学历

性年工作伤害伤害

别龄岗位部位种类

八、事故经过：××年××月××日××点××分工作时间内，在××公司××车间××地点××工

作时发生××事故（要详细叙述发生事故的过程），致使申请人××部位受伤。申请人受伤后，于××年

××月××日×时×分(与初诊病历时间相同)，到××医院，诊断为：××（与医院诊断证明书完全一

样）。

九、事故分析：

十、整改措施：

十一、调查人员签字：

公 章

年 月 日

请申请工伤的单位认真填写，附在工伤认定申请表后，在规定时间内一并报来！！！

感谢您使用本店文档 您的满意是我们的永恒的追求！ （本句可删）

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