医疗纠纷调解协议书(标准版)

编号：HL202057482

医疗纠纷调解协议书(标准版)

The content of this contract is only a reference for both parties. You must read

the listed terms carefully when using it. The content of the contract will be

adjusted according to the actual situation of both parties and should not be

directly applied.

甲 方：_______________________

乙 方：_______________________

签订日期：_____年____月_____日

医疗纠纷调解协议书

说明：本合同内容仅供甲乙双方的一种参考，使用时须仔细阅读所列条款，合同内

容根据双方实际情况来进行调整，切勿直接套用。文件可直接下载编辑，可用于电子存

档。

甲方：_______________医院

乙方（患方）：____________

患者基本情况：

姓名：________性别：_______年龄：_______住址：

______________________________

住院号：_______________________

调解人：______________律师事务所律师：______________________

患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断

为:⑴___________⑵___________。住院____天，患者结果：死亡、伤残、好

转、痊愈。

乙方认为___________________是甲方造成的。

甲方认为_______________________________。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商

解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾

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生活补助费、被抚养人生活费、继续费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害

抚慰金等共计________元。

三、赔偿款给付时间：____________________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、____________（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于______年_______

月_______日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，

应向对方支付违约金_________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各

执一份，报_________卫生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

调解人：___律师事务所

律师：_______________

_____年_____月_____日

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