工伤认定书申请书范本

工伤认定书申请书范本

申请人：____________，男，__________年__________月_____日出

生，______族，籍贯____________，住_______________市

_______________街，是__________公司职工。

被告：_______________公司，地址：___________

法定代表人：__________________

：______________

请求事项：

请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是_______________公司职工，_____________年__________

月被招入公司，担任__________工作，在__________________年

________月_______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，

致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市

__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费

__________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进

行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动保险部门

申请人(签字)：_______________

_____________年________月_______日