2023年工伤认定申请表填表说明5则范文

2023年工伤认定申请表填表说明5则范文

第一篇：工伤认定申请表填表说明

《工伤认定申请表》

填表说明

⒈用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

⒉申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

⒊企业职工填写工作岗位〔或工种〕类别。

⒋损害部位一栏填写受伤的具体部位。

⒌诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；

受伤或死亡的，按初诊时间填写。

⒍职业病名称依据职业病诊断证明书或者职业病诊断

鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不

是职业病的不填。

⒎受损害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从

事的工作，受损害的缘由以及损害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时

间，确诊结果。

属于以下状况应供应相关的证明材料：

〔1〕因履行工作职责受到暴力损害的，提交公安机关

或人民法院的判决书或其他有效证明。

〔2〕由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，

提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

〔3〕因工外出期间，由于工作缘由受到损害的，提交

公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工

死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

〔4〕在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48

小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证

明。

〔5〕属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中

受到损害的，依据法律法规规定，提交有效证明。

对因特殊状况，无法供应相关证明材料的，应书面说明

状况。⒏受损害职工或亲属看法栏应写明是否同意申请工伤

认定，以上所填内容是否真实。

⒐用人单位看法栏，单位应签署是否同意申请工伤，所

填状况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

⒑劳动和社会保障行政部门审查资料和受理看法栏应

填写补正材料的状况，是否受理的看法。

⒒领取工伤认定书时，请提交受损害职工4张近期正面

免冠1吋照片。

其次篇：工伤认定申请表说明

工伤认定申请表填写说明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖

公章。

3、登记号由受理工伤认定的市人力资源和社会保障行

政部门填写。

4、发生事故时间一栏，职业病者，按职业病初次确诊

〔鉴定〕时间填写。

5、工种〔职业〕一栏，企业职工填写工种〔或工作岗

位〕类别，事业单位职工填写职业类别。

6、损害经过一栏，应写清事故发生的时间、地点、损

害状况等。职业病患者应写清从事有害作业的起止时间、诊

断机构、职业病名称等。

7、提出工伤认定申请时，应当提交合法的医疗机构出

具的职工受损害时初诊诊断证明书或者职业病诊断证明书

〔或职业病诊断鉴定书〕；职工与用人单位的劳动合同或其

他事实劳动关系的证明材料、身份证复印件。属于以下状况

应供应相关的证明材料：

〔1〕在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到

暴力等意外损害的，提交公安机关或人民法院针对暴力损害

所作的法律文书。

〔2〕在抢险救灾中或因工外出期间发生事故下落不明

的，提交人民法院所作的宣告失踪或者宣告死亡法律文书。

〔3〕在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故

或城市轨道交通、客运轮渡、火车事故损害的，提交有关部

门所作的法律文书或者人民法院的生效裁决。

〔4〕在工作时间和工作岗位突发疾病死亡的，提交医

疗卫朝气构所作的疾病死亡证明书；在工作时间和工作岗位

突发疾病，48小时内经抢救无效死亡的，提交医疗卫朝气构

所作的抢救记录和疾病死亡证明书。

〔5〕在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受

到损害的，提交有关部门所作的证明材料。

〔6〕职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，到用

人单位后旧伤复发的，需提交《革命伤残军人证》和劳动实

力鉴定委员会所作的旧伤复发确认证明书。

〔7〕用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营

业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明；职工死

亡的，提交死亡证明。

〔8〕在工作时间和工作场所内，因工作缘由受到事故

损害的或从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事

故损害的，提交事故的相关证据材料。对因特殊状况，无法

供应相关证明材料的，应书面说明状况。

第三篇：工伤认定申请表

工伤认定申请表

姓名:性别:诞生年月:年月 身份证号码:是否参加工伤

保险: 用人单位:

单位地址:

法定代表人(或负责人):

事故发生时间:

事故发生缘由:

人员损害程度:

申请人:

年月日 备注：提请工伤申请时应提交以下材料：

(一)工伤认定申请表。

(二)与用人单位存在劳动关系的证明材料。

(三)工伤报告和医疗诊断证明有关材料。

(四)身份证明〔身份证复印件〕和其它有关材料。

第四篇：样本-工伤认定申请表

填报说明

1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公

章。

3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗

位〔或工种〕类别。4．损害部位一栏填写受伤的具体部位。

5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；

受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6．职业病名称依据职业病诊断证明书或者职业病诊断

鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不

是职业病的不填。

7．受损害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所

从事的工作，受损害的缘由以及损害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时

间，确诊结果。属于以下状况应供应相关的证明材料：

〔1〕因履行工作职责受到暴力损害的，提交公安机关

或人民法院的判决书或其他有效证明。

〔2〕由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，

提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

〔3〕因工外出期间，由于工作缘由受到损害的，提交

公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工

死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

〔4〕在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48

小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证

明。

〔5〕属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中

受到损害的，依据法律法规规定，提交有效证明。

〔6〕属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧

伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发

的诊断证明。

对因特殊状况，无法供应相关证明材料的，应书面说明

状况。

8．受损害职工或亲属看法栏应写明是否同意申请工伤

认定，以上所填内容是否真实。9．用人单位看法栏，单位

应签署是否同意申请工伤，所填状况是否属实，法定代表人

签字并加盖单位公章。

10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理看法栏应

填写补正材料的状况，是否受理的看法。

编号：

工 伤 认 定 申 请 表

申请人：浙江省湖州市XXXX有限公司

受损害职工：沈XX

申请人与受损害职工关系：劳动关系

申请人地址：浙江省湖州市吴兴区XX镇XX路X号

：313000

：0572-XXXXXX

填表日期：XXXX年X月XX日

劳动和社会保障部制

第五篇：工伤认定申请表(DOC格式)

编号：

工 伤 认 定 申 请

申请人：

受损害职工：

申请人与受损害职工关系： 申请人地址：

：

：

填表日期：

佛山市劳动和社会保障局表制

填表说明

1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公

章。3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗

位〔或工种〕类别。

4．损害部位一栏填写受伤的具体部位。

5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；

受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6．职业病名称依据职业病诊断证明书或者职业病诊断

鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不

是职业病的不填。

7．受损害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所

从事的工作，受损害的缘由以及损害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时

间，确诊结果。

属于以下状况应供应相关的证明材料：

〔1〕因履行工作职责受到暴力损害的，提交公安机关

或人民法院的判决书或其他有效证明。

〔2〕由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，

提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。〔3〕

因工外出期间，由于工作缘由受到损害的，提交公安

部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工

死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

〔4〕在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48

小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证

明。〔5〕属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中收

到损害的，依据法律法规规定，提交有效证明。

〔6〕属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧

伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发

的诊断证明。

对因特殊状况，无法供应相关证明材料的，应书面说明

状况。8．受损害职工或亲属看法栏应写明是否同意申请工

伤认定，以上所填内容是否真实。

9．用人单位看法栏，单位应签署是否同意申请工伤，

所填状况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10．劳

动和社会保障行政部门审查资料和受理看法栏应填写补正

材料的状况，是否受理的看法。