医疗保险报销流程手续

医疗保险报销流程手续

医疗保险报销流程手续

社会医疗保险报销流程手续

购药医保报销须知：

参保人员可持医疗保险卡在所有定点医疗机构、定点零售药店购药，其医

药费用可用卡直接结算，购药时不计入社会统筹，全部由个人账户支付，如果个人

帐户金用完，可以用现金支付。

门诊医保报销流程及注意事项：

报销时需携带以下资料：1.身份证或社会保障卡的原件;2.定点医疗机构

专科医生开具的疾病诊断证明书原件;3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医

资料原件;4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件;5.医院电脑打印的门诊费

用明细清单或医生开具处方的付方原件;6.定点药店：税务商品销售统一发票及电

脑打印清单原件;7.如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。

带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符

合条件的，就可以即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度

内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。

住院医保报销流程及注意事项：

1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理

窗口办理出入院登记手续。住院时个人先预交医疗费押金，出院结帐后多还少补。

未办理住院登记手续前发生的医疗费不纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未

能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办

住院手续(如遇节假日顺延)，超过时限的医疗费自负。

2.参保人员住院后统筹基金的起付线：起付线各地标准各有不同一般为上

年度全市职工年平均工资的10%，在一个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医

疗费累计计算。

3.参保人员因病情需要转诊或转院的，须经三级以上定点医疗机构副主任

医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见，由所在单位填报申请表，经定点医疗机构

医疗保险管理部门审核同意报市(区)社保机构批准后办理转诊(院)手续。

转院限于省特约医院，其费用先由本人垫付，其报销标准要先自负10%，

再按本地规定计算可报销金额。

4.在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计算医保报销

金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构

结算，个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。

商业医疗保险报销流程手续

情形一：额外补充费用报销型保险的人

根据社会保险优先于商业保险的原则，一般由社会医疗保险支付后，保险

公司再对剩余部分医疗费进行理赔。

优保网专家称，保险公司会先根据保险条款确定可以赔付的项目(一般和

社保的理赔范围一致)，再扣除社保已经赔付的额度，得到实际赔付数。

示例：假设商业险保额5000元，发生医疗总费用10000元，都在可保范

围内的。商业保险的赔付率是90%，免赔额100元。那么，商保可赔付数为

(10000-100)×90%=8910元。社保报销80%后，还余2000元，在8910的赔付范围

内，且不超过保额，所以2000元全部由保险公司承担。

以上案例，如果商业险保额低于2000元，则保险公司的理赔以保额为

限。

优保网专家提示，不论社保机构还是保险公司，都是凭发票报销，尤其是

社保要求出示原件。所以，在申请报销社保时，要提醒工作人员开分隔发票，供之

后商业险报销申请使用。

对于用人单位支付医疗费用的，个人投保时视同为社会保险。

情形二：额外补充重大疾病保险和津贴型保险的人

这两种类型的商业保险和社会医疗保险在理赔时并不冲突。优保网专家

称，商业重大疾病保险一般是确诊即给付的。即使申请时还没有开始，被保险

人可凭借医院开具的确诊证明，一次性获得保险金额，保证了在第一时间能够有充

足的经费，使后续可以顺利进行。

同样，津贴型的保险也不是凭发票进行报销的。只要提供发生手术或是住

院证明(具体产品规定)，就能从保险公司获得保险金，作为误工费或营养费的补

偿。

被保险人在得到重疾保险金或津贴后，仍可凭借医疗费用的发票向社保机

构申请费用的报销。

从报销情况可以看出，商业健康险可对社会医疗保险进行适当的补充，以

提高保障额度，增强保险的及时性，增加保障项目。

如何按规定享受基本医疗保险待遇?

连续参加基本医疗保险1年以上的参保人，因工作变动，在1个医疗保险

年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合

并计算，并享受基本医疗保险待遇;在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的

重新计算参保年限。

退休后累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的.，按照国家规

定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本

医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。

个人账户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用;到定点零售药店购

药的费用;基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;超过基本医疗保险统筹

基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人账户不足支付部分由本

人自付。

基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：住院的医疗费用;急诊抢

救留观并收入住院的，其住院前留观7日内的医疗费用;恶性肿瘤放射和

化学、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：在非本人定点医疗机构就诊

的，但急诊除外;在非定点零售药店购药的;因交通事故、医疗事故或者其它责任事

故造成伤害的;因本人、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;因自杀、自

残、酗酒等原因进行的;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区

的;按照国家和本市规定应当由个人自付的。