赔偿申请书

赔偿申请书

赔偿申请书(通用15篇)

在人们物质精神需求不断增长的今天，各种申请书频频出现，申

请书是我们提出请求时使用的一种文书。为了让您在写申请书中更加

简单方便，以下是小编收集整理的赔偿申请书，仅供参考，希望能够

帮助到大家。

赔偿申请书1

申请人……[姓名、性别、年龄、工作单位、住所或常住地(法人和

其他组织写明名称或字号、地址、法定代表人或主要负责人姓名、职

务、电话。工商个体户,写明其字号、业主姓名等)。]

法定代理人(或近亲属)……[姓名、性别(与申请人关系)、年龄、工

作单位、住所或常住地。]

委托代理人……(律师只写姓名、工作单位和职务。)

被申请机关:xxxxxxxxxxx

申请事项:xxxxxxxx

申请事由:xxxxxxxxxxxxxxx

此致

xxxxxxxxxxxx(赔偿义务机关名称)

申请人:xxxxxxxxxx

20xx年xxxx月xxxx日

赔偿申请书2

申 请 人 ：，男，汉族，初中文化，1970年4月

工作单位：

住 址：

电 话：

被申请人：

地 址：

法定代表人：

电话：

业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计

140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）

（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如

下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院

期间工资：57810元（2710/30 *64）；3、住院期间家人的护理费：

2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2

月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次

性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、

煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

事实及理由：

20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片

帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血

气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22

日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤

（&&&&&&&&人工

认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经

&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人

鉴委字〔20xx〕第1046号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵

委支持申请人的请求为谢。

此 致

劳动仲裁委员会

申诉人：***

二0XX年二月二十日

赔偿申请书3

申请人：______________，男/女，汉族，生于_____________年

_____月__________日,住_____________.

请求事项：

依法认定申请人_________________的受伤为工伤。

事实及理由：

于_______________年__________月__________日聘请申请人

_____________给_____________从事_________________工作。

_______________于__________年_____月__________日在________________

工作过程中,因_________________导致___________________，造成申请人

________________受伤,经送人民医院检查诊断为：_____________。

由于申请人在工作时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第

十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：______________

_____________年__________月__________日

赔偿申请书4

申请人：XX，男，汉族，________年____月____日生，X省X县人，

现住XXX

身份证号码：XXXX

被申请人：XXX，男，________年____月____日生，X省X县人，

现住XXX

身份证号码：XXX

申请事项：

一、申请强制执行（20xx）X民初字第XX号民事判决书所确交的

被申请人支付申请人XXX元。

二、费用由被申请人承担。

事实与理由：

________年申请人起诉被申请人，XX市人民法院（XX）X民初字

第XX号判决书判决被申请人还款XXX元，被申请人上诉二审法院驳

回上诉，维持原判，现判决已生效，申请强制执行。

申请人：

________年____月____日

赔偿申请书5

一、20xx工伤赔偿申请书

申请人：王XX，男，1980年5月11出生，汉族，XX市XX区

XX公司职工，住XX市XX区XX街道XX楼XX单元XX号，电话：

XXXXXXXXX

被申请人：XX市XXXXXX有限责任公司

地址：XX市XX区XXX街道XXX号

法定代表人：李XX

职务：董事长

电话：XXXXXXXX

邮编：1000XX

申请事项和理由：

申请人王XX诉被申请人XXXXX有限责任公司工伤赔偿一案，贵

院于XXXX年XX月XX日已审理完结，下达了[XXXXX]X法民初字第

XXX号民事判决书，并于XXXX年XX月XX日发生了法律效力。该判

决书规定，被告北京市XXXXXX有限公司在本判决书生效后XX日内

赔偿给王XX工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计XXX

万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于XXXX年XX

月XX日以前归还的XX万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益

受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、

232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期

限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执

行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

XX市XX区人民法院

申请人：王XX

XXXX年XX月XX日

附件：XX人民法院民事判决书1份

二、一到四级工伤赔偿是多少

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出

工作岗位，享受以下待遇：

（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：

一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三

级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资；

（2）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本

人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的

80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低

工资标准的，由工伤保险基金补足差额；

（3）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，

按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤

残津贴的，由工伤保险基金补足差额。

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个

人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

三、5级至10级工伤伤残赔偿标准

1、职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：

（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：

五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资；

（2）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难

以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为

本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规

定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最

低工资标准的，由用人单位补足差额。

经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动

关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付

一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补

助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

2、职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：

（1）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：

七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九

级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；

（2）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘

用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位

支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就

业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

赔偿申请书6

申请人：

性别：女民族：汉工作单位：住址：***：

被申请人：

地址：***：

法定代表人：职务：医院院长***：

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

事实和理由

20xx年10月日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结

石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。20xx年10月日，

申请人接受了腹腔镜取石手术。20xx年10月日，申请人被开腹修补

胆总管及左右肝管失败。20xx年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔

感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营

养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的

全力抢救和后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行

胆肠吻合手术。

根据上述事实，申请人认为：

一、20xx年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手

术，术中发现石头过大***直径超过3CM***，被申请人没有及时改变

手术方案，仍然用直径仅为0。3―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请

人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手

术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲

目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0。3―1CM的

腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆

断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了

是被申请人的过失行为所致。

二、20xx年10月日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请

人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任

胆管修补手术，却坚持开腹。后以未到胆管为由，没有进行胆汁引

流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。

在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人

在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离

开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至

昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保

住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医

疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和

国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切

口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，

是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的

情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情

况下，接受了草率的和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶

化，濒临死亡的边缘。

综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理

常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履

行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化***虽经抢救脱离危险，

但还需要再进行一次胆肠吻合手术。***因果关系明显。鉴于以上事实

和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗

事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

申请人：xxx

日期：XX年XX月XX日

赔偿申请书7

赔偿请求人：_________________

性别：_________________年龄：_________________

工作单位/职业：_________________

身份证件名称：_________________

证件号码：_________________

住所：_________________

电话：_________________

：_________________

赔偿义务人：_________________

工商行政管理局

法定代表人：_________________

地址：_________________

赔偿请求：_________________

事实与理由：_________________

综上所述请求。

申请人：_________________

_______________年__________月__________日

赔偿申请书8

目录

1.行政赔偿申请书样式及填写范例（适用于自然人）

2.行政赔偿申请书样式及填写范例（适用于法人及其他组织）

行政赔偿申请书

（适用于自然人）

赔偿请求人： 性别： 年龄： 工作单位／职业 ： 身份证件名称：

证件号码： 住所： 电话： ： 赔偿义务人： 工商行政管理局

法定代表人： 地址： 赔偿请求：

事实与理由： 综上所述，请求 。

申请人：

年 月 日

行政赔偿申请书

（适用于自然人）

赔偿请求人： 赵某 性别： 男 年龄： 32

工作单位／职业 ： 无业 身份证件名称：居民身份证 证件号码：

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 住所： 南平市八一路＊号

电话：＊＊＊＊＊＊＊ ：＊＊＊＊＊＊＊ 赔偿义务人：

某县工商行政管理局

法定代表人： 某某局长 地址： 某县某街＊＊号 赔偿请求：赔偿

＊＊店被吊销营业执照后停业期间必要的经常性

费用开支3500元。

事实与理由：某县工商行政管理局于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日作

出的吊销＊＊店营业执照的＊号行政处罚决定已于＊＊＊＊年＊＊

月＊＊日被南平市中级人民法院撤销。＊＊店从营业执照被吊销

至恢

复营业期间，共发生店铺租赁费等经常性开支3500元。根据《工

商行政管理机关行政赔偿实施办法》第八条、第二十二条的规定，因

营

业执照被非法吊销，商店停业期间必要的经常性费用开支属于赔

偿范围。

以上事实有南平市中级人民法院的判决书、＊＊店停业期间支出

店铺租赁费发票等证据证实。

综上所述，请求某县工商行政管理局赔偿人民币3500元。

申请人： 赵某

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日

行政赔偿申请书

（适用于法人及其他组织）

赔偿请求人： 住所： 法定代表人（负责人）： 身份证件名称：

证件号码：

电话： ：

赔偿义务人： 工商行政管理局

法定代表人：

地址：

赔偿请求：

事实与理由：

综上所述，请求 。

申请人：

年 月 日

（单位公章）

行政赔偿申请书

（适用于法人及其他组织）

赔偿请求人： 某某公司

住所： 某市某路＊号院＊楼＊＊室

法定代表人（负责人）： 赵某 身份证件名称：居民身份证 证件号

码：＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 电话： ＊＊＊＊＊＊＊＊＊ ：＊＊

＊＊＊＊＊＊

赔偿义务人： 某县工商行政管理局

法定代表人： 某某局长 地址： 南平市某街＊＊号

赔偿请求：赔偿某某公司被吊销营业执照后停业期间必要的经常

性费用开支3500元。

事实与理由：某县工商行政管理局于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日作

出的吊销某某公司营业执照的＊号行政处罚决定已于＊＊＊＊年＊

＊月＊＊日被南平市中级人民法院撤销。某某公司从营业执照被

吊销

至恢复营业期间，共发生水电、物业管理费等经常性开支3500元。

根据《工商行政管理机关行政赔偿实施办法》第八条、第二十二条的

规定，因营业执照被非法吊销，公司停业期间必要的经常性费用

开支属于赔偿范围。

以上事实有南平市中级人民法院判决书、某某公司停业期间支出

的水电、物业管理费发票等证据证实。

综上所述，请求某县工商行政管理局赔偿人民币3500元。

申请人： 某某公司

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日

（单位公章）

赔偿申请书9

申请人：集宁区商贸信息有限公司，经理蔚儒，住集宁区解放路

41号。

被申请人：集宁区人民法院，负责人：住集宁区恩和路西段。

因不服内蒙高院20xx年4月20日作出的（20xx）内确复字第1

号复议决定书（20xx年12月30日特快专递寄到）。依据新的国家赔

偿法第25条，申请内蒙高院赔偿委员会作出赔偿决定。

申请事项

决定由集宁区法院赔偿申请人直接经济损失350万元。

事实与理由

位于商都县城近3万平米土地和8千多平米的房产，所有人宝辰

公司先将其中一半（有产权的40%，免费使用和公用的10%）当时双

方商定原则上各家一半）出售给我方，购房款交清后，对方拒绝过户，

并未经我方同意偷偷整体抵押给银行，借款190万加利息共220万，

无力偿还，法院强制执行委托拍卖该抵押物时，我方发现，提起诉讼，

要求过户。市中院受理后，我方马上向集宁法院提出“中止执行申请

书”并附有相关证据10份。该院收到后执行员口头答应：停止拍卖，

等待判决。但停了四个月，在诉讼过程中继续拍卖，流拍后只变卖了

115万元，而法院委托的按折旧法的鉴定价为350多万（有卷中证据

裁定书为证），明显是徇私舞弊，暗箱操作，且故意违返最高法院执

行规定第102条（3）项，直接导致内蒙高院二审认定购房合同有效，

且我方已交清购房款，但该宗房地产的买卖已无法继续屡行，违约责

任在宝辰公司。只好判决解除合同，由宝辰公司返还我方购房款和利

息80万元（有卷中证据高院判决书为证），而宝辰公司连银行欠款都

还不清，哪里有钱还我们。因此，本次违法执行违法变卖的腐败行为，

直接导致银行国有资产损失120多万，我方损失按目前市场价至少

350万元。

我方依法向市中院申请确认集宁法院执行违法，市中院以执行过

程与我方没有利害关系，同时没有损害事实发生为由，决定不予受理。

我们又向高院申请复议，高院又以我公司“不具备赔偿确认请求人的

主体资格”为由，复议决定维持中院1号决定。

中院认定没有损害事实，显然与事实不符，因为，如果当时集宁

法院依法裁定中止执行，我们的房产现在还在，高院二审自然会判决

办理过户，按鉴定后5年来房价至少翻1倍计算，我们一半的目前市

场价至少350万，现在是房钱两空，这不是损害事实吗？高院复议认

定我方不具请求人的主体资格，显然没有法律依据，因为合同法第97

条规定：合同解除后，当事人有权请求赔偿损失。

希望支持我方申请。如果不予受理，烦请书面答复，以便另行反

映。

此致

赔偿申请书10

申请人：尹xx，男、汉族、干部，xx年x月x日出生，在xx县

xx局xx税务所工作，现住xx县xx局家属楼x栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照

顾。

2、赔偿受害人尹xx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助

金等共66136.51元。

事实和理由：

在xx年9月28日下午3时30分左右，xx所长驾驶晋HW6699

轿车带领尹xx、徐xx去xx乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵

车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被xx驾驶的拉煤大

车发生车祸，造成xx死亡；尹xx、徐xx受重伤。事故发生后，经xx

县公安局交警大队认定，韩xx负事故的全部责任。申请人尹xx受伤后

立即送往县人民医院急诊科抢救。次日入住xx省人民医院骨科治

疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧

残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑

闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后

又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养，直到恢复正常为止。

现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出（xx）第0012

号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多

方的照顾。赔偿尹xx医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期

间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金

27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：xx

20xx年x月x日

赔偿申请书11

原告：____

被告：____

被告：____

第三人：中国大地财______有限公司重庆分公司第三中心支公司，

负责人______，住所地为重庆市______中信银行大厦25楼

案由：

人身损害侵权纠纷

请求事项

1、判令两被告连带向原告赔偿医疗费、住院期间伙食补助费、营

养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计元；

2、判令第三人在保险责任范围及限额内直接向原告支付保险赔付

金；

3、本案诉讼费由两被告承担。

事实和理由

_____年_________月______日_____时____分，______驾驶燃油助力车

搭乘姚______，由府通路方向沿天乡路行驶至天乡路和盛镇友庆村弯道

处时，其所骑燃油助力车侧翻致王______与姚______摔入相对方向内，

被首___驾驶的.车牌号为渝______的货车碾压，造成王______与姚______

受伤，燃油助力车受损的道路交通事故。事故发生后，原告姚______入

住成都市第五人民医院救治。该事故由成都市公安局温江区分局交通

警察大队作出，经确定，王______负主要责任，首___负次要责任，姚

______无责任，并载明于第______号《道路交通事故认定书》上。原告

受伤经医治于_________年_____月____日出院。原告出院后，于_______

年____月_____日其伤情经鼎诚司法鉴定所法医临床学鉴定中心鉴定为

十级伤残。

被告首___受雇于被告重庆扬成汽车运输有限公司，双方为雇佣关

系。被告首___所驾驶的出事车辆投保于中国大地财产保险股份有限公

司重庆分公司第三中心支公司，本次事故发生在保险期内。

由于两被告及王______的过错，发生了此次交通事故。鉴于王

______与原告系夫妻，原告特放弃对王______在本次事故中应承担对原

告的民事赔偿权利的主张，原告只向两被告提出权利主张。本次事故

造成原告各项损失共计元。事故发生后，被告首___向原告垫支了现金

19000元，故两被告依法还应向原告赔偿元。

根据《____________道路交通安全法》和《关于审理

人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律、法规的规定，

为维护原告的合法权益，特诉之于贵院，请求法院准允原告的上列请

求。

申请人：___

__年__月__日

赔偿申请书12

一、医患纠纷人民调解申请书

患方当事人姓名：性别：年龄：民族：职业：电话：住址：申请

调解的纠纷事实：

申请调解的争议要点及理由：

特申请吴中区医患纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人：申请日期：年月日

二、《医疗纠纷调解申请书（患方）》使用说明

1、用A4纸打印《医疗纠纷调解申请书（患方）》。

2、用黑水笔或钢笔填写患方当事人姓名、性别、年龄、民族、

职业、住址、。

3、确认填写患方当事人应当注意：

（1）患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事

人。

（2）患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事

人。

（3）患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、

父母，为患方当事人；亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟妹、

祖父母、外祖父母为患方当事人。

（4）患者本人死亡的，患方当事人为数名的，只填写一名。患方

其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并

参加调解。

4、在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时

间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果。

5、在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错

及理由。

6、在“索赔金额”中写明患方认为医方应当赔偿的数额。

7、在“申请人”中，由患方当事人签字并按手印。

8、填写申请日期。

三、申请医疗纠纷调解患方须提交的相关证明材料

1、医患双方的医疗服务合同关系的证明，例如挂号、交费凭证等。

2、患方当事人或授权委托代理人的身份证复印件。

3、医方开据的患方（亡者）死亡证明复印件。

4、患方当事人填写的授权委托书。

赔偿申请书13

赔偿申请人：袁影，女，现年51岁，住永川区桂山路74号2—

3—4#，

电话：132****3646。

被赔偿申请义务机关：永川区公安局，法定代表人：李丰川，职

务局长：

地址：重庆市永川区人民东路66号

赔偿申请事项：

1、请求法院依法责判令被赔偿申请人对申请人排除妨碍、恢复名

誉、消除影响、赔礼道歉。

2、请求法院依法判令被赔偿申请人限制人身自由37天的损失费

元。

3、请求法院依法判令被赔偿申请人赔偿一次性精神抚慰金5万元。

事实和理由：

一、赔偿申请人于20xx年12月12日以及20xx年4月28日向

重庆市第五中级人民法院赔偿委员会递交了赔偿申请。至今4个多月

未作出赔偿决定。根据《关于刑事赔偿和非刑事司法赔

偿案件立案工作的暂行规定》（试行）第十五条；“上级人民法院赔

偿委员会对下级人民法院、下级人民法院赔偿委员会的赔偿案件立案

工作进行监督和指导”的规定。因此，赔偿申请人再次向重庆市第五

中级人民法院赔偿委员会提起申请。

赔偿申请人于20xx年6月8日收到重庆市公安局渝公确复字[20xx]

第8号确认复查决定书，申请人不服，因被申请人在20xx年8月6日

实施刑事拘留申请人时没有传唤证、拘传证、拘留证以及现场勘验笔

录，甚至今日还没有释放证明书，经申请人多次索要以上文书，被申

请人仍拒绝送达（附证据20xx。12。30申请书），永川公安局以涉

嫌伪造公文羁押申请人37天纯属故意超越职权、滥用职权、乱抓乱捕

玩忽职守的违法行为。

二，（20xx）渝五中法刑终字第125号刑事裁定书「20xx，4，7

日」案件中认定袁影等8名人都是证明犯罪分子薛从来伪造公文

钱财的证人。首先，“证人具有不同于当事人的诉讼地位。两者的根

本区别在于，当事人参与诉讼总是和一定的诉讼请求或诉讼抗辩联系

在一起的，当事人参加诉讼的根本目的在于维护自身的合法权益；而

证人在诉讼中则没有自身的诉讼请求或者抗辩，其参加诉讼的根本目

的不在于证明自己的诉讼主张，而是客观地陈述一件事实”。

再次，“证人也具有不同于诉讼代理人或辩护人的诉讼地位。证

人参加刑事诉讼不是为当事人提供法律服务，而是客观地陈述其所感

知的案件事实，而不管其陈述是有利于还是不利于一方的当事人。强

调证人作证是向国家尽义务，而不是向当事人尽义务，具有重大的意

义，它可以为我们提供理解很多证人制度的钥匙”：

第一，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人就应当如实提供

证言，如果故意作伪证，就意味着他在故意违反法定的义务，应当承

担由此而引起的法律责任。为此，各国法律不仅在实体上规定了伪证

罪，而且在程序上规定了作证的宣誓或者具结程序。

第二，证人作证既然是向国家尽义务，那么经司法机关合法传唤，

证人就应当出庭作证，证人拒不出庭作证就不应仅被视为对当事人的

不负责任，而应视为对国家法律的公然对抗。正是从这个角度来理解，

强制作证便具有了理论根基。

第三，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人作证的费用就应

由国家承担。

第四，证人作证既然是向国家尽义务，那么国家就有责任保障证

人的人身安全。

根据以上规定被赔偿申请人非法刑事拘留申请人的违法行为理应

承担侵权赔偿的责任。赔偿请求人根据新颁布的《国家赔偿法》第二

十四条、第十一条、第十七条（1）（4）项、第十八条（1）项，第二

十二条、第二十三条，第三十五条的规定，故请求人依法向重庆市第

五中级人民法院要求依法判决赔偿。

现将计算方式列罗如下：

1、非法拘留37天×125，43元×5倍=4640，00×5倍=23204，

55元

2、20xx年6月9日至20xx年4月2日共计270天，减去羁押

时间37天，其余233天×125，42元=29225，00元（以20xx年社

会职工平均工资计算为标准）。

3、20xx年6月9日确认申请人进京办事的火车费238元，汽车

费27元，住宿费2个月×210元/月=420元。生活费每月按500元

×2个月=1000元。

4、三星牌手机一块270。00元（以票据为证、新手机）。

根据《的确定民事精神赔偿责任若干问题的解释》

第8，第9条的规定以及《关于审理名誉权案件若干问题

的解答》（2）之规定，因此，赔偿申请人要求重庆市第五中级人民法

院判令永川区公安局赔偿申请人一次性精神抚慰金50000元。总计：

103699，55元。

根据以上事实和法律规定，故赔偿申请人依法再次向庆市第五中

级人民法院判令被申请人给予赔偿。

此致

重庆市第五中级人民法院赔偿委员会

附：证据

1、（20xx）渝五中法刑终字第125号刑事裁定书

2、索要法律文书申请书

3、确认违法申请书

4、永公确字[20xx]1号不予确认违法决定书

5、确认违公安局法申诉书

6、渝公确复字[20xx]第8号确认复查决定书

7、投诉挂号信回执一份

8、建设部复函一份

9、行政复查申请书

10、（20xx）渝一中法赔立审字第22号不予受理案件通知书

11、第一中级人民法院挂号信回执

13、20xx年12月12日特快挂号信回执

赔偿申请人袁影

赔偿申请书14

赔偿申请人：______________

电话：______________

被赔偿申请义务机关：_______________区公安局，法定代表人：

______________职务局长：______________

地址：______________

赔偿申请事项：

1、请求法院依法责判令被赔偿申请人对申请人排除妨碍、恢复名

誉、消除影响、赔礼道歉。

2、请求法院依法判令被赔偿申请人限制人身自由________天的损

失费________元。

3、请求法院依法判令被赔偿申请人赔偿一次性精神抚慰金

________万元。

事实和理由：

一、赔偿申请人于________年________月________日以及________年

________月________日向________市________中级人民法院赔偿委员会递

交了赔偿申请。至今4个多月未作出赔偿决定。根据《

关于刑事赔偿和非刑事司法赔偿案件立案工作的暂行规定》(试行)第十

五条;“上级人民法院赔偿委员会对下级人民法院、下级人民法院赔偿

委员会的赔偿案件立案工作进行监督和指导”的规定。因此，赔偿申

请人再次向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会提起申请。

赔偿申请人于________年________月________日收到________市公安

局渝公确复字[________]第________号确认复查决定书，申请人不服，

因被申请人在________年________月________日实施刑事拘留申请人时没

有传唤证、拘传证、拘留证以及现场勘验笔录，甚至今日还没有释放

证明书，经申请人多次索要以上文书，被申请人仍拒绝送达(附证据

________年________月________日申请书)，________公安局以涉嫌伪造公

文羁押申请人________天纯属故意超越职权、滥用职权、乱抓乱捕玩忽

职守的违法行为。

二，(________)________五中法刑终字第________号刑事裁定书

【________】案件中认定________等8名人都是证明犯罪分子________伪

造公文钱财的证人。首先，“证人具有不同于当事人的诉讼地位。

两者的根本区别在于，当事人参与诉讼总是和一定的诉讼请求或诉讼

抗辩联系在一起的，当事人参加诉讼的根本目的在于维护自身的合法

权益;而证人在诉讼中则没有自身的诉讼请求或者抗辩，其参加诉讼的

根本目的不在于证明自己的诉讼主张，而是客观地陈述一件事实”。

再次，“证人也具有不同于诉讼代理人或辩护人的诉讼地位。证

人参加刑事诉讼不是为当事人提供法律服务，而是客观地陈述其所感

知的案件事实，而不管其陈述是有利于还是不利于一方的当事人。强

调证人作证是向国家尽义务，而不是向当事人尽义务，具有重大的意

义，它可以为我们提供理解很多证人制度的钥匙”：

第一，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人就应当如实提供

证言，如果故意作伪证，就意味着他在故意违反法定的义务，应当承

担由此而引起的法律责任。为此，各国法律不仅在实体上规定了伪证

罪，而且在程序上规定了作证的宣誓或者具结程序。

第二，证人作证既然是向国家尽义务，那么经司法机关合法传唤，

证人就应当出庭作证，证人拒不出庭作证就不应仅被视为对当事人的

不负责任，而应视为对国家法律的公然对抗。正是从这个角度来理解，

强制作证便具有了理论根基。

第三，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人作证的费用就应

由国家承担。

第四，证人作证既然是向国家尽义务，那么国家就有责任保障证

人的人身安全。

根据以上规定被赔偿申请人非法刑事拘留申请人的违法行为理应

承担侵权赔偿的责任。赔偿请求人根据新颁布的《国家赔偿法》第二

十四条、第十一条、第十七条(1)(4)项、第十八条(1)项，第二十二条、

第二十三条，第三十五条的规定，故请求人依法向重庆市第五中级人

民法院要求依法判决赔偿。

现将计算方式列罗如下：

1、非法拘留________天*________元*5倍=________元

2、________年________月________日至________年________月

________日共计________天，减去羁押时间________天，其余________天

*________元=________元(以________年社会职工平均工资计算为标准)。

3、________年________月________日确认申请人进京办事的火车费

________元，汽车费________元，住宿费________个月*________元/月

=________元。生活费每月按________元*________个月=________元。

4、三星牌手机一块________元(以票据为证、新手机)。

根据《的确定民事精神赔偿责任若干问题的解释》

第8，第9条的规定以及《关于审理名誉权案件若干问题

的解答》(2)之规定，因此，赔偿申请人要求________市________中级人

民法院判令________区公安局赔偿申请人一次性精神抚慰金________元。

总计：________。

根据以上事实和法律规定，故赔偿申请人依法再次向________市

________中级人民法院判令被申请人给予赔偿。

此致

申请人：_________________

________年________月________日

赔偿申请书15

申请人： ，性别： ，民族： ，生于 年 月 日，住址： 路 号 室

请求事项：

请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、

护理费和后续医疗费。

事实和理由：

申请人与 交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人

为事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、

头晕，需要进一步的。根据《关于审理人身损害赔

偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》

之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相

关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

此致

xxx区人民法院

申请人：xxx

年 月 日