杭州市非因工伤残或因病丧失劳动能力人员鉴定表

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杭州市非因工伤残或因病丧失劳动能力人员鉴定表

杭劳病鉴（ ）字 号

上报单位： 联系人： 电话：

参加工

姓名 性别 出生年月

作年月

社会保障号 人员性质

病情概述及经过：（附：近两年以上病历及相关资料）

上报单位（盖章）

年 月 日

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医疗诊断证明书原件、身份证复印件粘贴处：（粘贴一份存劳鉴委）

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主

管

部

门

意

见

医

疗

鉴

定

小

组

诊

断

意

见

年 月 日（盖章）

根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标

准（试行）》，该同志 完全丧失劳动能力条件。

年 月 日（盖章）

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市

劳

动

鉴

定

委

员

会

鉴

定

结

论

经审定同志：

年 月 日（盖章）

注：（1）人员性质：职工填A；个休劳动者填B；其它填C。

（2）本表一式四份：鉴定结论作出后，一份存入职工本人档案；一份存上

报单位；一份送社会保险经办机构；一份存市劳动鉴定委员会。

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