各种工伤赔偿协议书11篇

各种工伤赔偿协议书11篇

各种工伤赔偿协议书1

甲方(单位)：____X有限公司，地址：

法定代表人：

乙方(工人)：__，男，__岁，住成都市__X，身份证号：

乙方于年月日发生伤害事故，经后复查，现已康复。为妥善

解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友

好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它

应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：人民币)，

在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任

何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、

解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方

支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大

写：)。

3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：)，余款

人民币元(大写：)于付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足

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可能发生的后续、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用

的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺

不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何

费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟

延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总

额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方

提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付

的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方

支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表

示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明

白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字

后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全

面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现

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任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：

时间：时间：

见证人：

附:乙方身份证复印件

各种工伤赔偿协议书2

甲方(用人单位或老板)：_________

乙方(员工或伤者)：_________

甲乙双方当事人就____于____年____月____日在工地上班时意

外受伤一事，双方经过平等友好协商，就此次事宜达成如下协议：

1、除甲方已先行垫付的____元医疗费外，甲方在____年____月

____日前向乙方一次性支付____元(含期间所产生的持号费、住

院费、药费医药费、误工费、营养费、伙食费、伤残补助金、后续治

疗费用、交通费及经济补偿金等比照工伤待遇等)，乙方以后不得在

以本次事故向甲方主张任何权利。

2、乙方承诺：对此次工伤事故不需要进行工伤鉴定，并认可本

协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不一致的客观情况。

3、经乙方申请，依其意愿，甲方亦同意，本协议签订后，甲乙

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双方权利义务关系终止。

4、乙方承诺：乙方以后不因此次事件存在的任何问题主张权利。

如乙方违反，则乙方需双倍返回甲方已支付的上述费用外，还需支付

上述费用的双倍利息。

5、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法

行为，双方均是真实意思的表示。

6、本协议一式两份，双方各执壹份，自双方签字之日生效。

甲方：_________

乙方：_________

____年____月____日

各种工伤赔偿协议书3

用人单位：_____

劳 动 者：姓名：_____ ，身份证号：_____，电话：_____ 根

据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华

人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政

府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉

若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、

自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、

履行。

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第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在

__________ ，做______________________________ 工作时，发生

_______________。_____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳

动者的此次事故属于工伤事故。

第二条 经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的

权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

第三条 经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用

人单位给予其如下工伤待遇：

(1)医疗费及后续费用为：__________ ;

(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为：__________ ;

(3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、

一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为：

_______________ ;

(4)前述费用计人民币：_______________。

对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额

支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他

人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。

第四条 本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思

的表示，并且公平、合理。

第五条 本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双

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方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满

意。

第六条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方

签字后即发生法律效力。

第七条 本协议为工伤赔偿处理协议，双方当事人应以此为断，

全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出

现任何问题均与甲方无关。

甲方签章： 乙方签字：

时间： 时间：

见证人：

附:乙方身份证复印件

各种工伤赔偿协议书4

甲方：____x公司

法定代表人：__，职务：__

乙方：1、__，__之妻。身份证号码：………。

2、__，__之子，身份证号码：………。

3、__，__之父。身份证号码：………。

4、__，__之母。身份证号码：………。

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乙方__之夫__系甲方工人，因工作原因于____年x月x日发生工

伤事故，因医治无效于____年x月__日死亡。__，性别 ，岁，身份

证号码：______________x，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：__，年龄：__岁，出生日期：__x年__月__日，家庭住址： ;

母亲：__，年龄：__岁，出生日期：__x年__月__日，家庭住址： ;

配偶：年龄：__岁，出生日期：__x年__月__日，家庭住址： ;

子女：年龄：__岁，出生日期：__x年__月__日，家庭住址： ;

为妥善解决__死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国

劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互

让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保

险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供

养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。

经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上

述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于__x工伤死亡所产生的各项权利及

所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形

式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则

乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

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二、付款方式和期限：

甲方于____年x月__日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金

支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：__x人民币

元，__x人民币元，__x人民币 元，__x人民币 元，乙方各位成员不

持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

三、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方

违约的，需支向甲方支付人民币 元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当

向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通

讯费、律师费等。

3、乙方保证在签署本协议时，确认其为__x的全部直系亲属，

并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利

义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，

并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

四、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，

任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式 份，甲乙双方各执 份，自双方签章之日起生效。

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甲方(签章)： 乙方签字：

年 月 日 年 月 日

附件：1.户口簿复印件;2.父母配偶身份证复印件。

各种工伤赔偿协议书5

用人单位：_____

劳 动 者：姓名：_____ ，身份证号：_____，电话：_____ 根

据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华

人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政

府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉

若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、

自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、

履行。

第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在

__________ ，做______________________________ 工作时，发生

_______________。_____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳

动者的此次事故属于工伤事故。

第二条 经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的

权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

第三条 经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用

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人单位给予其如下工伤待遇：

(1)医疗费及后续费用为：__________ ;

(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为：__________ ;

(3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、

一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为：

_______________ ;

(4)前述费用计人民币：_______________。

对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额

支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他

人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。

第四条 自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的

劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也

无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3

日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。

第五条 劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向

用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由

将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

第六条 本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补

偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也

不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因

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此给用人单位造成的一切经济损失。

第七条 本协议自双方签章之日起生效。

第八条 本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具

有同等法律效力。

第九条 因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁

委员会进行仲裁。

第十条 本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。

用人单位(盖章)：_____ 劳动者(签字)：

各种工伤赔偿协议书6

用人单位：_____

劳 动 者：姓名：_____ ，身份证号：_____，电话：_____ 根

据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华

人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政

府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉

若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、

自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、

履行。

第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在

__________ ，做______________________________ 工作时，发生

11 / 23

_______________。_____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳

动者的此次事故属于工伤事故。

第二条 经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的

权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

第三条 经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用

人单位给予其如下工伤待遇：

(1)医疗费及后续费用为：__________ ;

(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为：__________ ;

(3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、

一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为：

_______________ ;

(4)前述费用计人民币：_______________。

对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额

支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他

人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。

第四条 自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的

劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也

无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3

日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。

第五条 劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向

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用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由

将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

第六条 本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补

偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也

不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因

此给用人单位造成的一切经济损失。

第七条 本协议自双方签章之日起生效。

第八条 本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具

有同等法律效力。

第九条 因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁

委员会进行仲裁。

第十条 本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。

用人单位(盖章)：_____ 劳动者(签字)：

经办人(签字)：

各种工伤赔偿协议书7

甲方(单位)：______，地址：______

法定代表人：______

乙方(工人)：______，男，______岁,住______,身份证号：______

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乙方于___年___月___日发生伤害事故,经后复查,现已康复。

为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,

经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它

应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计___元(大写：人民

币___),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得

再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解

除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支

付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币___元(大

写：___)。

3、本协议签订后___日内,甲方向乙方支付人民币___元(大写：

___),余款人民币___元(大写：___)于___付清。

4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能

发生的后续、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方

式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不

再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费

用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延

一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额

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最多不超过一次性补助金总额的%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方

提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付

的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支

付一次性补助金的%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,

并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白

违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后

即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面

切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任

何问题均与甲方无关。

甲方签章：___ 乙方签字：___

时间：___ 时间：___

各种工伤赔偿协议书8

甲方(单位)：

乙方(工人)：

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地址：

身份证号码：

乙方于__X年4月份在__×发生工伤事故，其腰椎压缩性骨折住

院，经医院后现已出院，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本

着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费

用计人民币52078.00元由甲方支付。涉及工伤类伤残补助、医疗补助、

就业补助、交通费、误工费、营养费、护理费及二次手术费用等其他

所有费用，双方约定为90000.00元人民币(玖万元整)，以包干形式由

甲方一次性支付给乙方。并以本协议形式由双方签字确认。自协议签

订及乙方收到玖万元工伤补助费用后，乙方不得再以其他理由向甲方

主张任何费用。

2、乙方收到一次性赔偿金后，应合理分配、处理，自觉留足可

能发生的后续、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的

方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺

不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何

费用或承担任何责任。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表

示，充分体现公平、合理。

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5、双方约定，乙方所有凭证交由甲方保管，如甲方办理保

险手续所得保险费均属甲方所有，但如保险部门要求应由乙方提供本

人相关证明手续或原件时，乙方同意予以配合。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全

面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠甲方。乙方今后身体或精

神出现任何问题均与甲方无关。

7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字

后即发生法律效力。

附：乙方身份证复印件

甲方签字： 乙方签字：

日期： 日期：

各种工伤赔偿协议书9

用人单位(以下简称“甲方”):_____ 法定代表人：_____住 所：

_____

劳动者(以下简称“乙方”)：_____身份证号码：_____联 系 方 式：

__________ 住 址：__________

鉴于：

乙方在甲方工地工作，为甲方正式员工。乙方于_____ 在_____

工地发生工伤事故。

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甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际

情况，在合理合法、互让互凉、平等自愿的基础上，达成如下协议，

以资信守：

第一条 本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《上海市工伤保

险条例》、《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问

题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条

例及相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条 乙方系甲方工地雇员，在工地受伤，经_____ 医院。

甲方因乙方受伤事宜，已经及时支付医疗费、生活费等费用人民币

_____ 元。

第三条 双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿总额为人民币

_____ 元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅限于一次性伤残

补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、

误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、

残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、以及因康复护理、

继续实际发生的必要康复费、护理费、后续费，并已包含支

付乙方及其家属的精神损害抚慰金及来工地期间的工资等一切赔偿

款。

第四条 各方的身份情况及保证情况：

(一)甲方向各方陈述和保证如下：

1、 其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

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2、 其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行

为授权签订和履行本协议;

3、 本协议自签定之日起对其机构形成约束力。

(二)乙方向各方陈述和保证如下：

1、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签

定和履行本协议;

2、乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平

等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以

任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

3、本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务; 第五条 保密

协议 一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私

负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规

另有规定的或经另一方书面同意的除外。 第六条 其他

(一)本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后

生效，均具同等法律效力。

(二)甲乙双方约定的其他内容：_____。

甲方：(盖章)乙方：(签章) 法定代表人：(签字)

签署时间：_____ 签署地点：

各种工伤赔偿协议书10

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用人单位:_____

劳动者:姓名:_____，身份证号:_____，电话:_____根据《中华人

民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国

劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关

于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉

的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基

础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在

__________，做______________________________工作时，发生

_______________。_____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳

动者的此次事故属于工伤事故。

第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权

利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人

单位给予其如下工伤待遇:

(1)医疗费及后续费用为:__________;

(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为:__________;

(3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、

一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)

为:_______________;

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(4)前述费用计人民币:_______________。

对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额

支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他

人代为领取，若委托他人，应带给经公证的授权委托书。

第四条自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的

劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也

无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3

日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。

第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用

人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将

已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿

款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不

再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此

给用人单位造成的一切经济损失。

第七条本协议自双方签章之日起生效。

第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有

同等法律效力。

第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委

员会进行仲裁。

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第十条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。

用人单位(盖章):劳动者(签字):__________

经办人(签字):__________

各种工伤赔偿协议书11

甲方：木工班组长陈永福 身份证号码：__X

乙方：木工 向 平 身份证号码：__X

今有向平同志在龙湾区瑶溪黄石农改房聚集工程一标项目的木

工班组从事模板施工工作。该同志于__X年3月11日在模板加工过

程中，因本人操作锯板机不当而将其左手中指锯伤。现木工班组长陈

永福同志与木工向平同志协商，双方愿意达成如下协议：

此次工伤事故主要责任在乙方木工向平本人操作不当而造成，现

甲方木工班组长陈永福同志本作人道主义的原则，且考虑乙方的农村

家境，原一次性经济补助给乙方向平同志共计人民币元整(其中包括

医药费合计元)。乙方自即日得到补助金之日时起，此后一切后果均

由乙方向平同志自负。与甲方无任何事故、道义、经济责任。且与项

目部更无连带责任。

甲方当事人签字：

日 期：

乙方当事人签字：

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日 期：

见 证 人 签 字：

日 期：

本协议一式三份，甲方、乙方、见证人各执一份

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