婚前检查表

女性婚前医学检查表

填写日期： 年月 日 近期一寸

姓 名： 出生日期： 年 月 日 免冠正面

身份证号: 照片加盖

职 业： 文化程度： 民族 婚检专用章

户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡）

现 住 址： 邮 编：

工作单位： ：

对方姓名：

-------------以--下--由--医-生--填--写-------------------------------

编 号： 对方编号：

检查日期： 年 月 日

血缘关系： 无 表 堂 其他

既往病史：无 心脏病 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病

癫痫 甲亢 先天疾患

手术史：无 有 其他：

现 病 史：无 有

月 经 史：初潮年龄 岁 经期、 周期： / 量： 多 中 少

痛经：无 轻 中 重 末次月经： 年 月 日

既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 足月 次 早产 次 流产 次 子女 人

与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病

糖尿病 其他

患者与本人关系

家族近亲婚配：无 有（父母 祖父母 外祖父母）

受检者签名 医师签名

体格检查

血压： / mmHg 特殊体态：无 有

精神状态：正常 异常 特殊面容：无 有

智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异

常

五官：正常 异常 甲 状 腺：正常

异常

心：心率 次/分 心律 杂音：无 有

肺：正常 异常 肝： 未及 可及

四肢脊柱：正常 异常

其他：

检查医师签名：

第二性征：阴毛：正常 稀少 无

乳房：正常 异常

生 殖 器：肛查（常规）： 外阴： 分泌物：

子宫： 附 件：

阴道检查（必要时）：外阴： 阴道： 宫颈：

子宫：

附件：

其它

同意阴道检查，本人签字： 检查医师签名：

实验室及特殊检查

检 验 报 告 粘 贴 处

检查结果：未见异常：

异常情况：

疾病诊断：

医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形 ；②建议暂缓结婚；③建议不宜生育 ；④ 建议不宜结

婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿

受检双方签名： /

婚前卫生咨询：

咨询指导结果：①接受指导意见；②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担

受检双方签名： /

转诊医院： 转诊日期： 年 月 日

预约复诊日期： 年 月 日

出具《婚前医学检查证明》日期： 年 月 日

主检医师签名：

男性婚前医学检查表

填写日期： 年 月 日 近期一 寸

姓名： 出生日期： 年 月 日 免冠正面

身份证号: 照片加盖

职业： 文化程度： 民族 婚检专用章

户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡）

现住址： 邮编：

工作单位： ：

对方姓名：

-------------以--下--由--医-生--填--写-------------------------------

编 号： 对方编号：

检查日期： 年 月 日

血缘关系：无 表 堂 其他

既往病史：无 心脏病 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 甲亢 腮

腺炎 先天疾患

手术史：无 有 其他：

现 病 史：无 有

既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 子、女 人

与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病 糖尿病 其他

患者与本人关系

家族近亲婚配： 无 有（父母 祖父母 外祖父母）

受检者签名 医师签名

体格检查

血压： / mmHg 特殊体态： 无 有

精神状态：正常 异常 特殊面容： 无 有

智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常

五 官：正常 异常 甲 状 腺：正常 异常

心：心率 次/分 心律 杂音：无 有

肺：正常 异常 肝： 未及 可及

四肢脊柱：正常 异常

其他：

检查医师签名：

第二性征：喉结： 有 无 阴毛： 正常 稀少 无

生 殖 器：阴茎：正常 异常 包皮：正常 过长 包茎

睾丸：双侧扪及 体积（ml）左 右 未扪及： 左 右

附睾：双侧正常 结节：左 右

精索静脉曲张： 无 有：部位 程度

其它

检查医师签名：

实验室及特殊检查

检 验 报 告 粘 贴 处

检查结果： 未见异常：

异常情况：

疾病诊断：

医学意见： ①未发现医学上不宜结婚的情形 ②建议暂缓结婚 ③建议不宜生育 ④建议不宜结婚⑤

建议采取医学措施，尊重受检者意愿

受检双方签名： /

婚前卫生咨询：

咨询指导结果：①接受指导意见

②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担

受检双方签名： /

转诊医院： 转诊日期： 年 月 日

预约复诊日期： 年 月 日

出具《婚前医学检查证明》日期： 年 月 日

主检医师签名：