劳动能力鉴定申请书

劳动能力鉴定申请书

劳动能力鉴定申请书

郑州市劳动能力鉴定委员会：

本人单位性别年龄民族家庭住址身份证号码申请鉴定事

项：病退（退职）、病退复查等（申请人填写鉴定具体事项）。申

请鉴定病种病情及申请事由退职的相关待遇鉴定办已向我全面宣传，

现申请退职鉴定。亲属关系：姓名：

申请人（签名，按手印）

年月日

身份证复印件粘贴处（正反面）

劳动能力鉴定申请书

具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59岁，系巴中市巴州区

清江中心卫生院在职职工。情因2008年10月22日在上班的劳动中

不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：（1）、轻度脑震荡；（2）、

左侧枕部头皮血肿；（3）、左眼球钝锉伤；（4）、C3－C6椎间盘

移位。2009年5月在重庆医科大学附属一院诊断为：左侧臂丛神经

损伤，左上肢肌力减退为III级。2009年7月6日经巴中市劳动和

社会保障局认定为工伤（认定书及病情证明附后）。工伤后至今，

先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院

药物及物理，现仍留下以下后遗症：（1）、健忘症及身体感觉

异常，主要表现为对数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、

触电样感觉；（2）、颈椎活动受限；（3）、双上肢活动受限，不

能上举、外展、后伸；（4）、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力

减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生

活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申

请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼！

呈送

巴中市劳动能力鉴定委会员

工伤职工：吴吉仁（电话：5788784）

家属：袁长秀

清江中心卫生院法人：李家果

（电话：）

二○○九年七月二十九日

xxx劳动能力鉴定委员会：

1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；□

2、工伤认定书原件及复印件一份；□

3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□

4、与工伤有关所有原始病历资料；□

5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件份及复印件二份；□

6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信；②第一次工

伤鉴定结论；③与工伤有关的所有病历资料；□

7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解

除（终止）劳动合同证明；□

xxx劳动能力鉴定委员会：伤（患）者：性别：年龄：身份证号

码：受伤时间：受伤部位：工伤认定书编号：个人社保号：所在单

位：现申请做：鉴定。申请人签名：（或单位盖章）年月日申请须

知：认定书原件及复印件一份；伤有关所有原始病历资料；1、申请

时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；

□2、工伤□4、与工

□3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□5、复审

鉴定须提供首次鉴定结论所有原件

份及复印件二份；□6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门

介绍信；②第一次工伤鉴定结论；③与工伤有关的所有病历资料；

止）劳动合同证明；

□７、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或

解除（终□

劳动能力鉴定申请书

填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照

片，若有单位负责则压照片盖上单位公章;个人申请需提供单位名称、

单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人，

劳动能力鉴定申请书。

(2)工伤认定决定书原件及复印件。

(3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。

(4)提供完整连续的病历材料

其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份证到医院

病案室复印病志，同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件)，

原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案室再提。

未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助

检查报告单原件并复印件,审核原件保留复印件。

特殊伤病情况需额外提供的申报资料及要求

(1)精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的《医学精神

病鉴定书》原件及复印件，鉴定材料《劳动能力鉴定申请书》。

(2)智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。

(4)工伤职业病需提供指定医院出具的《职业病诊断证明》。

劳动能力鉴定申请书范本

申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，琢×市××路

358号，系××建筑工程有限公司职工。

委托代理人：××，××律师事务所律师。xx-xxx-

xxx-xxx

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

2011年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返

回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸

伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院

，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血

性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院257天，于

2011年10月30日出院并转往××附属医院继续接受，直至

2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、

等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生

活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴

定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等

级作出鉴定，望予支持。

此致

××劳动能力鉴定委员会

申请人：王××

2012年8月20日