工伤申请书范文合集五篇

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元。主要包括以下几项：

（一）其中工伤医疗补助金39886（14月×2849元）。

工伤申请书 篇1

（二）伤残就业补助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。

（三）伤残补助金22620元（80元×21.75天×13月）。

劳动争议仲裁申请书

（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工

申请人：邓某，男，1967年9月生，籍贯：湖南，住址：XXXXX。

资20880元（12月×1740元）。

：XXXXXXX

（五）请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补

被申请人：XXXX公司

助费，5750元。其中护理费80元×50＝4000元，伙食补助50元×0.7

地址：XXXXXXX，电话：XXXXX

×50天＝1750元、

法定代表人：XXXX

（六）交通费用20xx元。

请求事项：

（七）康复费用40000元。

一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依

事实和理由：

法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元

申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位

（1740元×2月）。

为XXXX新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动

二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112

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工伤申请书范文合集五篇

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合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员

金给申请人发放工资。 会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支

发生争议的事实： 付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第（二）、（五）

20xx年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第（三）项，

与同 第四十六条第(一)项之规定，依法于20xx年1月29日解除与被申请

事XXX共同操作一台机器，整理XXX新办公楼地面残渣，由于地面人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1

障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机 月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三

器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第（一）项，

的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。 第六十二条第二款；《社会保险法》第三十八条第（一）、（二）、

申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确（三）、（七）项和XXX省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申

认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲

方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为裁委员会给予支持。

劳动关系，目前判决已生效。 此致

申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人 XXXX劳动人事争议仲裁委员会

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申请人： 少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，

年 月 日 精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。

工伤申请书 篇2 20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救，范文《职工工伤认

定申请书》。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中

市劳动局领导： 医科院至今。

我叫xx，女，19xx年生，中共党员，职工工伤认定申请书。20xx 在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的

年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家

业毕业，分配至市自来水公司至今。 人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续的时间、费

理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。 按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，

当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工

神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太伤的其他情形;gb/t 16180—20xx《职工工伤与职业病致残程度鉴定》

和医院神经内科。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、d)四级 1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工

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伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请 请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受

求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补伤属工伤性质。

助费、交通费、食宿费、康复费、停工留薪、护理费、一次伤残补 事实和理由：

助金共计60752元。 xx年7月8日9时左右，代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎

此致 被同事xx的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活

XX县(市)劳动和社会保障局动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉

申请人(签字)：XX 工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代xx被迅速送往医院

XXXX年XX月XX 日 。

工伤申请书 篇3 住院期间共花费医疗费xx多元，单位已予全部报销。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调

申请人：代某某，女， 住址：：查核实，并依法认定为工伤。 日出生，汉族，

被申请人：住址： 此致

法定代表人： xx劳动和社会保障局

请求事项： 申请人：

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工伤申请书 篇4 此致

敬礼

被申请人：葛家新北宿煤矿法人代表矿长电话：5946×××,唐向 申请人：北宿煤矿掘进一区乔××

忠掘进一区队长电话5946×××,. 工伤申请书 篇5

请求：受伤期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。

我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子到队里。6,7,8 申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏，

三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。 住：xxxx

直至现在钢板还没有取出。现在在由于我的医疗本是乔玉存，档案 工作单位：xx市xx小学

是沈怀凤，北宿煤矿医院为了规范病假制度，我连病假也开不出来了。 请求事项

为此我又到掘进一区队，唐向忠说：“你身份证姓名与档案姓名不一 请求依法认定申请人在XX年x月xx日受伤为工伤，并报销相关

致 费用。

没有办法报工伤，这是兖矿集团规定的，我已经对你是最好的照顾 事实及理由：

了，你想报工伤要先把队里给你开的工资扣回来”现在我该怎么办？ 申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工

无奈我只好求助于您，请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。 作至今。在XX年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过

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青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒， 3、教师在规定的.上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、

致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院，现已调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故；

近2个月，花费医药费1300多元。 4、教师为参加单位组织的文体活动（比赛）而导致的意外伤亡事

因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下： 故；5。教师因工作而负伤，在或抢救过程中发生医疗事故而致残

根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参或死亡的；

照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工 6、因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，

作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的；

务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。 7、国家法律、法规规定的其他情形。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》， 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，

教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）： 教师工伤的认定工作，其具体程序包括：

1、教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人 1、负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提

临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡； 出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院

2、在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理

和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故； 意见等材料；

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2、所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成 XX年x月xx日

书面材料并提出初步的处理意见，于事故发生后二十日内上报教育行政

主管部门；

3、主管部门在接到下属单位报告后，对事故的原因作进一步调查

核实，对照现有政策，符合文件精神的应于事故发生后三十日内向同级

人事部门提出书面申请；

4、各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神

进行认真的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否

属于工伤的书面答复。

申请人列明相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名老

员工的辛劳，能够按照国家法律相关规定，认定申请人受伤一事为工伤，

并报销相关费用。

xx市xx小学

申请人（签字）：

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