医疗机构执业许可(机关、企业、事业单位内设诊所)

医疗机构执业许可证核发

(机关、企业、事业单位内设卫生室)

申请材料

收件标准

序号 材料名称 材料来源

形式数量 收件说明

办理方式及材料信息获取方

必要性及

式说明

描述

网上办理：登入东营经济技术开发

区政务服务网提交申请，线下提交

1 原件1份 必要

《医疗机构注册登记申申请人、单

请书》 位提交

材料，经办机构进行审批。

现场办理或邮寄办理：申请单位提

交材料，经办机构进行审批。

网上办理：登入东营经济技术开发

2 复印件1份 必要

医疗机构建筑设计平面申请人、单

图 位提交

区政务服务网提交申请，线下提交

材料，经办机构进行审批。

现场办理或邮寄办理：申请单位提

交材料，经办机构进行审批。

网上办理：登入东营经济技术开发

3 原件1份 必要

医疗机构规章制度和技申请人、单

术操作规范 位提交

区政务服务网提交申请，线下提交

材料，经办机构进行审批。

现场办理或邮寄办理：申请单位提

交材料，经办机构进行审批。

收件标准

序号 材料名称 材料来源

形式数量 收件说明

办理方式及材料信息获取方

必要性及

式说明

描述

验原件 必要 复印件1份 及卫生技术人员有关资

申请单位提现场办理或邮寄办理：

交材料，经办机构进行审批。

医疗机构主要负责人以

申请人、单

4

位提交

格证书、执业证书；

设置单位或者其主管部

申请人、单

5 原件1份 必要

门设置医疗机构的决定

位提交

书

医疗机构备案登记申请

6 原件1份

书

委托办理需提供授权委双方身份证

7

托书 复印件

申请人、单

位提交

现场办理或邮寄办理：申请单位提

交材料，经办机构进行审批。

申请单位提现场办理或邮寄办理：

必要

交材料，经办机构进行审批。

网上办理：登入东营经济技术开发

申请人、单

原件1份 非必要

位提交

区政务服务网提交申请，线下提交

材料，经办机构进行审批。

现场办理或邮寄办理：申请单位提

交材料，经办机构进行审批。

— 1 —

医疗机构

注册登记申请书

设置单位（人）： （章）

组建负责人 ： （章）

登 记 号

(医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

批准文号 字（ ）第 号

山东省卫生健康委员会制

— 2 —

填 表 说 明

一、总体要求：

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使

用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写

无效，签字需用黑或蓝黑墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、封面填写要求：

6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章

一致。

7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。

8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。

9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。

10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。

三、医疗机构简况填写要求：

11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。

12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根

据设置单位确定。

14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。

15、服务对象：填写要求同12。

16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。

17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构

为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要

负责人情况。

18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。

20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

22、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。

— 3 —

四、诊疗科目填写要求：

23、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

24、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科

目：未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服

务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

25、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专

科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

26、诊疗科目注释：

①预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等；

②全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的

均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务；

③小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报

本科目；

④职业病科：二级科目只供职业病防治机构使用。综合医院经批准设职业病科的，

不需再填二级科目；

⑤特种医学与军事医学科：含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外

科学、军队各类预防和防护学科等；

⑥介入放射学：在各临床科室开展介入放射学检查和的，均应申报本科目。

五、人员情况填写要求：

27、在每项空格中填写相应项目的人数。

28、职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构

中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休

人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。医学院校教育编制主要工作在

附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技

术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

29、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职

务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责

人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

30、“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人

员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人

员”之和。

31、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “ 研究人员”、“ 教学

人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”

— 4 —

包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健

员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

32、管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管

理人员”的各项中，财会人员除外。

33、其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从

事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从

事管理工作的人员。

34、康复人员指从事运动、作业、言语、物理因子和传统康

复的人员。

六、仪器设备情况填写要求：

35、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

七、提交文件、证件和部门审核意见填写要求：

36、申请执业登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附。

37、医疗机构为政府或企事业单位下设单位的，资信证明均由上级主管部门出具，

其他由银行或具有法定资格的验资机构、审计机构出具并附出具单位资质证件复印件。

38、医疗机构法定代表人任职证明需另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职

文件；

39、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生计生主管部门填

写。

40、审查、主管部门领导意见核批、核准登记事项，核发《医疗机构执业许可证》

及归档、公告情况均由登记机关填写。

— 5 —

医 疗 机 构 简 况

医疗机构名称 开业日期 年 月

登记号（医疗机构代码）

所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他

（6）股份制（7）股份合作制 （ ）

隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地

区（盟）属

（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办

事处属

（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）

审批单位名称

服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）人员 （4）社会＋人员 （ ）

医疗机构地址 市 县

号

行政区划代码

联系人 电 话 传 真

姓名 性别 姓名 性别

出生年月 专业 出生年月 专业

主 法

要 定

负 代

责 表

人 人

职务 职称 职务 职称

最高学历 最高学历

身份证号码 身份证号码

门诊建 建筑面积中 占地 建筑

平方米 平方米 平方米 平方米

业务用房面积 筑面积 面积 面积

资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元

服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他

床位数 牙科诊椅数

备注

医疗机构诊疗科目申报表

请在□中划“√”

代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目

备注

□01. 预防保健科 □05.02 产科专业

□05.03 计划生育专业

□02. 全科医疗科 □05.04 优生学专业

□05.05 生殖健康与不孕症专业

□03. 内科 □05.06 其他

□03.01 呼吸内科专业

□03.02 消化内科专业 □06. 妇女保健科

□03.03 神经内科专业 □06.01 青春期保健专业

□03.04 心血管内科专业 □06.02 围产期保健专业

□03.05 血液内科专业 □06.03 更年期保健专业

□03.06 肾病学专业 □06.04 妇女心理卫生专业

□03.07 内分泌专业 □06.05 妇女营养专业

□03.08 免疫学专业 □06.06 其他

□03.09 变态反应专业

□03.10 老年病专业 □07. 儿科

□03.11 其他 □07.01 新生儿专业

□07.02 小儿传染病专业

□04. 外科 □07.03 小儿消化专业

□04.01 普通外科专业 □07.04 小儿呼吸专业

□04.01.01 肝脏移植项目 □07.05 小儿心脏病专业

□04.01.02 胰腺移植项目 □07.06 小儿肾病专业

□04.01.03 小肠移植项目 □07.07 小儿血液病专业

□04.02 神经外科专业 □07.08 小儿神经病学专业

□04.03 骨科专业 □07.09 小儿内分泌专业

□04.04 泌尿外科专业 □07.10 小儿遗传病专业

□04.04.01 肾脏移植项目 □07.11 小儿免疫专业

□04.05 胸外科专业 □07.12 其他

□04.05.01 肺脏移植项目

□04.06 心脏大血管外科专业 □08. 小儿外科

□04.06.01 心脏移植项目 □08.01 小儿普通外科专业

□04.07 烧伤科专业 □08.02 小儿骨科专业

□04.08 整形外科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业

□04.09 其他 □08.04 小儿胸心外科专业

□08.05 小儿神经外科专业

□05. 妇产科 □08.06 其他

□05.01 妇科专业

代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目

备注

09. 儿童保健科

□14. 医疗美容科

09.01 儿童生长发育专业

□14.01 美容外科专业

09.02 儿童营养专业

□14.02 美容牙科专业

09.03 儿童心理卫生专业

□14.03 美容皮肤科专科

09.04 儿童五官保健专业

□14.04 美容中医科专业

09.05 儿童康复专业

09.06 其他

□15. 精神科

10. 眼科

□15.01 精神病专业

□15.02 精神卫生专业

□11. 耳鼻咽喉科 □15.03 药物依赖专业

□11.01 耳科专业 □15.04 精神康复专业

□11.02 鼻科专业 □15.05 社区防治专业

□11.03 咽喉科专业 □15.06 临床心理专业

□11.04 其他 □15.07 司法精神专业

□12. 口腔科 □15.08 其他

□12.01 牙体牙髓病专业

□12.02 牙周病专业 □16. 传染科

□12.03 口腔粘膜病专业 □16.01 肠道传染病专业

□12.04 儿童口腔专业 □16.02 呼吸道传染病专业

□12.05 口腔颌面外科专业 □16.03 肝炎专业

□12.06 口腔修复专业 □16.04 虫媒传染病专业

□12.07 口腔正畸专业 □16.05 动物源性传染病专业

□12.08 口腔种植专业 □16.06 蠕虫病专业

□12.09 口腔麻醉专业 □16.07 其他

□12.10 口腔颌面医学影像专业

□12.11 口腔病理专业 □17. 结核病科

□12.12 预防口腔专业 □18. 地方病科

□12.13 其他 □19. 肿瘤科

□20. 急诊医学科

□13. 皮肤科 □21. 康复医学科

□13.01 皮肤病专业 □22. 运动医学科

□13.02 性传播疾病专业 □23. 职业病科

□13.03 其他 □23.01 职业中毒专业

□23.02 尘肺专业

医疗机构诊疗科目申报表

请在□中划“√”

代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目

备注

23.03 放射病专业

□50.02 外科专业

□23.04 物理因素损伤专业 □50.03 妇产科专业

□23.05 职业健康监护专业 □50.04 儿科专业

□23.06 其他 □50.05 皮肤科专业

□50.06 眼科专业

□24. 临终关怀科 □50.07 耳鼻咽喉科专业

□25. 特种医学与军事医学科 □50.08 口腔科专业

□26. 麻醉科 □50.09 肿瘤科专业

□27. 疼痛科 □50.10 骨伤科专业

□28. 重症医学科 □50.11 肛肠科专业

□50.12 老年病科专业

□30. 医学检验科 □50.13 针灸科专业

□30.01 临床体液，血液专业 □50.14 推拿科专业

□30.02 临床微生物学专业 □50.15 康复医学专业

□30.03 临床化学检验专业 □50.16 急诊科专业

□30.04 临床免疫、血清学专业 □50.17 预防保健科专业

□30.05 临床细胞分子遗传学专□50.18 其他

业

30.06 其他

□51. 民族医学科

□51.01 维吾尔医学

□31. 病理科 □51.02 藏医学

□51.03 蒙医学

□32. 医学影像科 □51.04 彝医学

□32.01 X线诊断科专业 □51.05 傣医学

□32.02 CT诊断专业 □51.0 其他

□32.03 磁共振成像诊断专业

□32.04 核医学专业 □52. 中西医结合科

□32.05 超声诊断专业

□32.06 心电诊断专业 无编码已核定，以及特殊医疗技术项

□32.07 脑电及脑血流图诊断专目：

业

□32.08 神经肌肉电图专业

□32.09 介入放射学专业

□32.10 放射专业

□32.11 其他

□50. 中医科

50.01 内科专业

人员情况统计表

职工总数：

中医 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师

医生

西医

医生

中药 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士

人员

西药

人员

检验 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士

人员

护理 护理员

人员

放射技 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士

术人员

口腔技 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士

术人员

其中卫生 其他技术 行政后勤

技术人员数： 人员数： 人员数：

主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 助理医师

主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士

主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士

其他技士 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士

其他中医 一技之长

研究 副研究员 研究员 助理研究员 实习研究员

人员

教学 副教授 讲师 助教 教授

其他初级 其中：

其中：

营养士

其他卫技

人员

人员

卫技人员 中医学徒

主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 助理医师

西医师 助理医师 主任西医师 副主任西医师 主治西医师

中药师 中药士 主任中药师 副主任中药师 主管中药师

西药师 西药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师

护师 护 士 主任护师 副主任护师 主管护师

技师 技 士 主任技师 副主任技师 主管技师

中级 初级 其他技术人员 其中：高级

无职称人员

工程师 助理工程师 技术员 高级工程师

人员

会计师 助理会计师 会计员 财会 高级会计师

人员

康复

人 员：

村卫生员： 乡村医生

工程

管

理

人

员

技术

其他 高级职称： 中级职称：

人员 工人：

医疗机构卫生技术人员名录

序执业证 执业证 医师执现注册执

号 书名称 书编号 业范围 业地点

科室 姓名 职务 职称 备注

仪 器 设 备 统 计 表

名 称 数量 名 称 数量

(1)伽玛刀 (12)腹腔镜(手术用)

(13)碎石机 (2)核磁共振成像仪(MRI)

(14)彩多普勒成像仪 (3)全身CT

大

型

(4)头部CT

仪

(5)钴一60机 (16)血液透析机

器

(6)加速器 (17)环氧乙烷消毒设备

设

(7)500mA X光机 （18）PET

备

(8)800mA X光机 （19）X刀

(9)100mA以上X光机 （20）超高速CT(UFCT)

(10)r一照相机

(11)体外循环机

普

通

设

备

普通设备名称 数量 普通设备名称 数量

(15)自动生化分析仪(10万

元以上)

（21）眼科准分子激光

仪

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

提交文件、证件和部门审查意见

申请

执业

登记

提交

的文

件、

证件

上级

主管

部门

签署

意见

审查、主管部门领导意见核批

审查

人员

意见 签字： 年 月 日

主管

领导

意见

审批

意见

年 月 日 (章)

签字： 年 月 日

签字： 年 月 日

核 准 登 记 事 项

执业许可证登记号：

(医疗机构代码)

医疗机构类别： 名称：

地址： 邮编：

法定代表人(主要负责人)： 所有制形式：

注册资金(资金)： 职工人数：

服务对象： 服务方式：

占地面积： 平方米 建筑面积： 平方米

诊疗科目：

床位数： 牙椅数：

其他项目：

核准药品种类：

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

批准文号 核准日期

医疗机构名称

领证人签字： 领证日期：

发证人签字： 发证日期：

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字： 年 月 日

医疗机构

登记公告

刊登情况

记 录

记录签字： 年 月 日

备

注

设置医疗机构备案书

东营经济技术开发区行政审批服务局：

经我单位研究决定，设置一所为 服务的医疗机构，该医疗机构选址

在 ；投资总额为 。请予以备案，并请核定以

下项目：

类别：

名称：

诊疗科目：

床位（牙椅）：

其他

备案单位： （章）

年 月 日

指定代表或者共同委托代理人授权委托书

申 请 人 ：

指定代表或者委托代理人 ：

委托事项及权限 ：

1、办理 的

□设立 □变更 □注销 □延续□备案 □撤销变更登记其他 手续。

2、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见；

3、同意□不同意□修改相关文件的错误；

4、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；

5、同意□不同意□领取相关文书。

指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日

签 字：

指定代表或委托代理人或者

经办人信息

固定电话：

移动电话：

（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）

（申请人签字或盖章）

年 月 日