19个经典的安全相关事故案例

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有关事故案例

生命是宝贵的，健康是重要的，不可能每个员工都去亲身体验事故，因此，学习事故案

例，从中得到启迪，设想危险，未雨绸缪，是防止事故发生的好方法。

为从这些以鲜血和生命为代价的事故中吸取教训，使这些事故成为前车之鉴，预防类似

事故的重复发生，并能举一反三，进一步促进公司安全生产，给公司营造一个良好的工作环

境，特搜集了与我公司相关的一些事故案例汇集成册供公司员工学习。每个案例均有事故经

过、事故原因、责任分析、教训及防范措施，以科学的态度，从理论上探讨其起因，并提出

了防止事故发生的对策。案例的陈述力求简捷、清晰、突出主要线索和问题，注重实用性。

案例一 操作车床违章未戴工作帽伤害事故

2004年6月8日，湖南某机械加工厂一名女工，在操作车床时严重违反安全规定，未戴工

作帽，致使长发被旋转的工件缠绕，造成严重伤害事故。

一、事故经过

6月8日是星期天，应该是休息的日子，但是某机械厂由于实行了新的计件工资制，许多

工人自发组织加班，以求增加收入。机加工车间女车工尹某，在车间领导安排她加班而她本

人没有时间的情况下，擅自请在本厂当铸造工的丈夫替代操作车床。

这天11 时许，尹某从市场买菜回来，因考虑到丈夫车工技术不熟练怕出废品，连忙去

车间探望。来到车间后不久，尹某发现车床刀架紧固螺钉松动，她在未停机的情况下，违章

伸手去帮忙拧螺钉。由于尹某未按安全操作规程要求戴工作帽，致使自己的长发被卷入车床

丝杆上，待其丈夫发现时又不知道如何关掉车床电源开关，而是抱着尹某身体向后拉，结果

头发越绞越紧。当另一工人发现并关掉车间总闸时，尹某满头秀发连同头皮已被全部撕掉，

左耳也撕去一块，造成一起惨不忍睹的重伤事故。

二、事故分析

造成这起事故的直接原因是一连串的违章，首先是尹某违反有关规定，擅自让其丈夫代

替自己操作车床；其次是在未停机的情况下紧固螺钉，这也是安全操作规程严格禁止的；再

次是操作车床不戴工作帽，导致长发被车床丝杆缠绕，造成严重伤害事故。造成事故的间接

原因，则是该厂安全管理工作太差，一连串的违章无人纠正、无人制止，估计在当天工人加

班的情况下，工厂、车间领导可能无人到场，如果确实这样，就属于严重失职。

三、事故教训与防范措施

类似于这样的事故，一般出现在规章制度和安全管理都不严格的中小企业，或者出现在

加班、夜班等特殊的情况下，在这种情况下安全管理比较松懈，作业人员也比较容易马虎，

不严格执行操作规程，由此而比较容易发生事故。事物之间是相互关联的，一项政策或制度

的推出，特别是与职工经济利益密切相关的政策或制度的推出，必然会引起一连串的反应。

例如实行计件工资，如果没有相应的质量保证办法，会造成残次品增加、质量下降；如果没

有相应的安全管理办法，会造成忽视安全事故增多。这是从这起事故中应该吸取的一个教训。

应采取的防范措施有：

1、切实落实安全生产责任制，加强安全管理，对违反安全操作规程的行为及时制止，

并给予必要的处罚，同时加强对职工的安全教育，提高职工的安全意识。

2、要求车工必须按规定穿好紧身合适的防护衣服，把袖口扣紧或者把衣袖卷起，把上

衣扎在裤子里，腰带端头不应悬摆。不要穿过于肥大、领口敞开的衬衫或外套。留有长发时

要戴防护帽或头巾，头巾或领带的端头要仔细塞好。

3、车床操作工在开动机床前，要详细检查机床上危险部件的防护装置是否安全可靠，

润滑机床，并作空载试验。

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案例二 违章戴手套操作车床造成断臂事故

2004年10月10日，某生产制造公司下属机械分公司一名车工在生产过程中，严重违反安

全规定，戴手套进行操作，不幸被旋转的工件卷入，造成右手手臂被铰断事故。

一、事故经过

10月10日13时15分许，某生产制造公司下属机械分公司车工蒯某某（女，23岁），操作

C260车床加工曲柄轴，在未停机的情况下，用八寸半圆锉修整毛刺。修整中因右手戴的帆布

手套口被旋转的工件毛刺挂住，右手腕部被旋转的工件铰、缠，右手腕当即被铰断，右臂尺

骨、桡骨外露2/3，皮肤肌肉脱套，无法再植，后将右小臂截去2/3。

二、事故分析

造成这起事故的直接原因，是操作者严重违反安全规定戴手套操作。此外，在未停机的

情况下修理加工工件的毛刺，能省时省力，但不值得提倡，尤其对于技术水平不高、缺乏经

验的新工人来讲，更不应该提倡这种操作方式。造成事故的间接原因：一是安全生产管理不

严格，制度不健全，只顾生产经营，放松了安全管理工作，检查督促不够。二是作业环境较

差，或者加工工件过于粗糙，不戴手套害怕伤手。

三、事故教训与预防措施

在车工安全操作规程中，特别重要的一条就是要求操作者必须穿紧身工作服，袖口不能

敞开，长发要戴防护帽，操作时不能戴手套。为什么不能戴手套操作？其原因是戴上手套后

容易被旋转的机械或工件卷入，造成伤害。这种规定属于常识性和硬性规定，不能有丝毫的

通融，没有任何回旋余地，而是必须遵守的规定。在这个事故案例中，操作者为什么要戴手

套操作呢？一是怕伤手，二是有侥幸心理。应该注意的是，这种违章行为可能是习惯性违章，

以往车间领导和安全管理人员发现后未及时纠正，并且安全教育也不够。

应采取的防范措施主要有：

1、各级领导和全体职工，要吸取此次事故教训，增强安全意识，牢固树立“安全第一”

的思想，加强对安全生产的领导，查管理漏洞，严格考核，落实安全生产规章制度。

2、组织好安全日活动，坚持进行三级安全教育，补课、建卡，对职工进行《安全操作

规程》的学习和考试。

3、开展“我要安全”活动，学习岗位安全操作规程，严格管理，制止违章。合理使用

劳保用品，为安全生产创造良好的环境和条件。

案例三 新工人违章操作导致的断臂事故

1998年1月8日，河南省某发动机厂一名新工人，由于缺乏安全知识，操作中严重违反安

全规程，造成左手手臂骨折事故。

一、事故经过

1998年1月8日上午，某发动机厂大件车间三组工人陈某某与其徒弟刘某某（女，27岁，

徒工，本工种工龄56天）操作2550型立钻加工机油泵壳体。陈某某先加工了30多件后，由刘

某某上岗操作。10时左右，刘某某在装夹零件时，因右侧压板未推到位，便在未停机的情况

下，伸左手绕过正在旋转的铰刀（成环抱状）至右侧推压板，不慎被铰刀挂住左衣袖，左手

臂绞到铰刀上，造成左肱骨中下段闭合型骨折，左尺、桡骨中下1/3开放性骨折。

二、事故分析

造成这起事故的直接原因，是刘某某缺乏安全意识和自我保护意识，操作中违反安全规

程，未停机装夹零件。造成事故的间接原因，一是车间领导在生产组织和安全管理上不到位，

特别是对新进厂职工针对性安全教育不落实，出现严重漏洞。二是师傅陈某某对徒弟安全教

育不够，传授操作规程不够，忽视安全责任。

三、事故教训与防范措施

新职工由于缺乏安全意识和自我保护能力，同时技术水平低和缺乏操作经验，极易出现

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违章操作造成事故。需要注意的是，新职工的违章操作通常不是习惯性违章，而是由于缺乏

知识、缺乏经验造成的。因此，班组长在安排生产的同时安全工作要跟上（必须坚持“五同

时”），师傅在传授操作技术时一定要传授安全规程、安全操作经验。从安全管理的角度讲，

这起事故的发生，反映出该厂在新职工上岗操作安全管理方面存在着问题，安全管理存在着

漏洞。车间领导要认识到问题的严重性，要处理好生产和安全的辩证关系，切实从中吸取血

的教训，真正树立安全第一的思想，各部门要切实履行安全职责，踏踏实实抓好安全，特别

要对新工人的上岗操作实行重点管理，防止事故重复发生。

应采取的防范措施有：

1、发动机厂应吸取事故教训，加强对新职工的安全教育，采取有针对性的安全防范措施，

坚决杜绝无证操作现象。

2、对本企业的一人多机（岗）的安全教育要求100%进行，并填写教育卡片，把安全教

育工作落到实处。

3、广泛开展“三不伤害、一不失误”活动，并填写个人保护卡，交安环科备案。

案例四 冲压工违章操作导致右手压伤事故

2000年3月16日，某冲压厂在生产过程中，一名操作工严重违反安全规程，将手伸入模

具危险区矫正工件，造成右手压伤事故。

一、事故经过

3月16日18时30分许，冲压厂冲二车间冲压工李某某（女，21岁），在上二班期间独自

一人操作250t冲床加工冲压工件。在操作过程中，由于思想麻痹，疏忽大意，忽视安全，在

压力机滑块下行2/3的过程中，右手进入模具危险区矫正工件定位，致使其右手被压伤，造

成右手拇指脱套伤，食指、中指各一节和无名指、小指全部离断。

二、事故分析

造成这起事故的直接原因，是李某某在冲压过程中严重违章操作。按照操作规程规定，

“滑块运动时，不准将手伸入模具空间矫正或取、放工件”。造成事故的间接原因，一是现

场管理粗放，现有的工艺制度中安全防护措施内容不细，未明确到每种模具的取、送料方式，

增大了职工在操作时的随意性。二是冲压厂临时用工管理不到位，车间安全管理及职工遵章

守纪、按章操作的教育未落到实处，对职工的习惯性违章未采取强有力的措施，未严格执行

工艺要求及安全措施。

三、事故教训与防范措施

在这起事故中，我们强调操作者的安全操作和对违章行为的纠正，这是一个方面。另外

一个方面，就是要求冲压机械的安全。按照《冲压安全管理规程》的要求，冲压机械需要设

置安全装置，冲压机械安全装置的功能有下列四种类型：

1、在滑块运行期间（或滑块下行程期间），人体的某一部分应不会进入危险区，如固

定栅栏式等安全装置。

2、当操作者的双手脱离启动离合器的操纵按钮或操纵手柄后，伸进危险区之前，滑块

应能停止下行程或已超过下死点，如双手按钮式、双手柄式、活动栅栏式等安全装置。

3、在滑块下行程期间，当人体的某一部分进入危险区之前，滑块应能停止或已超过下

死点，如光电式、感应式、翻板式等安全装置。

4、在滑块下行程期间，能够把进入危险区的人体某一部分推出来，或能够把进入危险

区的操作者手臂拉出来，如推手式、拉手式等安全装置。

在对事故进行分析时，除了对操作者的操作行为进行分析之外，还应注意技术方面的原

因，例如在这起事故的发生过程中，安全装置未能发挥保护作用，应当说这也是造成事故的

一个原因。在企业安全管理中，应加强对机械设备安全的管理，从技术措施上注意防范事故

的发生。

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应采取的防范措施有：

1、技术部门应根根冲压机械状况，对安全装置进行检查；对现有的生产工艺认真排查，

完善工艺安全技术条件，包括每种模具送、取料安全措施方式并制定出具体的整改计划，按

期整改，并在今后的工作中严格执行、严格考核。

2、企业、车间、班组都需要加强安全管理和安全教育，强化安全监控和考核力度，认

真组织有针对性的安全检查及安全教育，对查出的违章作业、违章指挥、习惯性违章等，绝

不能姑息迁就，必须严肃处理。

3、要加强临时用工管理，对临时用工要严格执行有关用工规定，真正做到谁用工、谁

负责安全管理和安全教育，坚决杜绝用工管理中存在的脱节现象，杜绝违章和重复性事故的

发生。

案例五 更换模具严重违章操作导致伤手事故

1997年3月19日，某标准件生产厂在夜班生产过程中，一名冲压工在更换模具时严重违

章操作，造成断指事故。

一、事故经过

3月19日，某标准件生产厂在夜班生产过程中，冲压工杨某某操作100t开式双柱压力机，

加工802缸盖螺栓。生产一段时间后，因模具拉毛需要更换（此机为单人单机生产），杨某

某在未关掉电源和未采取安全措施的情况下，单人站在设备操作工位处卸上模具。上模具滑

块突然下落，杨某某右手被突然下行的压头压住，造成右手食指第一节中指、无名指各两节

离断。

二、事故分析

造成这起事故的直接原因，是冲压工杨某某违反安全操作规程，在未关闭电源和采取安

全防护措施的情况下，进行模具更换并误操作，由此而导致事故。造成事故的间接原因，则

是该厂和车间安全管理、安全教育、安全检查不到位，特别是对从事特殊作业的职工本岗位

安全操作规程的教育不够，要求不严。

三、事故教训与防范措施

冲压作业属于危险性较高的工作，稍有不慎容易发生断指断手事故，每年因冲压作业而

发生的事故为数不少，是企业安全管理的重点。按照安全操作规程规定，进行维护修理时必

须可靠切断电源并挂“禁止合闸，有人操作”的警示牌，对上下模具锁紧并进行支护，然后

才能工作。这起事故的发生，很显然属于严重违章事故。

在防范措施上，需要加强对冲压作业人员的安全教育和进行有针对性的岗位安全操作规

程的培训，并对实际操作技能进行严格考核。企业要吸取事故教训，严格安全管理，对于违

反安全操作规程的行为要加大处罚力度，发现一起处罚一起，从而杜绝严重违章现象。

案例六 未按规定着装导致右手伤残事故

1988年8月20日，某生产制造公司冲压分厂备料车间，发生一起剪切机操作事故，一名

剪切工因未按规定着装，衣角被齿轮卷住，结果造成右手伤残。

一、事故经过

8月20日21时许，某生产制造公司冲压分厂备料车间班长狄某某，分配剪切工陈某某与

另外两名职工在1067剪床作业。23时10分，陈某某想在结束当天生产前再剪三张料。当剪到

最后第二张料时，陈某某踩下脚踏开关，刀架却不下落，检查后发现电磁铁动铁心与离合器

拉杆之间的连接销脱落，就蹲到机床下用双手拉拉杆，剪下这张料。当最后一张料放到机床

上后，陈某某蹲到机床下用手拉拉杆，这时因陈某某的衣服没系扣子，衣角被齿轮卷住，陈

某某忙用手去拉衣襟，右手被带入两齿轮之间将手挤伤。造成右手食指一节半、中指两节半、

无名指和小指各三节被齿轮挤掉，右小臂尺骨骨折。

二、事故分析

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造成这起事故的直接原因，是剪切工陈某某在操作中发现了机床有故障，不停机请维修

工修理，而用手去拉动拉杆违章冒险盲干，同时未按规定着装，造成意外伤害。造成事故的

间接原因，则是离合器拉杆与动铁心连接销经常脱落，设备管理部门和有关人员未采取根治

措施。

三、事故教训与预防措施

在这起事故中，导致事故发生的原因，设备存在问题是一个因素，操作者未按规定着装

也是一个因素，两个因素相比较，设备因素是主要因素，因此加强设备的安全管理，解决设

备存在的不安全隐患问题，是防范事故发生、保证安全生产的重要措施。此外，夏季炎热，

如果车间通风不良，没有有效的降温措施，就难以保证工人在操作中整齐着装，尤其是夜班

工作，安全管理相对松懈的时候，更难以保证整齐着装，所以改善车间工作条件也是降低事

故发生的一个重要措施。

案例七 砂轮安装使用不当造成伤眼事故

1998年3月14日，四川省某冲压厂在生产过程中，一名工人在使用手持气动砂轮机时，

砂轮突然发生爆裂，造成左眼伤害事故。

一、事故经过

3月14日9时20分许，四川省某冲压厂在生产过程中，该厂工模科钳工组模具修理钳工王

某，手持新采用的角式气动砂轮机（S125）在修理模具时，砂轮突然发生爆裂，碎片将王某

佩戴的防护眼镜打碎，伤及左眼。事故发生后，现场人员急忙将王某送往医院抢救，经抢救

脱险。

二、事故分析

事故发生后，经检验分析，造成这起事故的直接原因，是王某所使用的角式气动砂轮机

安装使用不符合安全要求，在树脂钹型砂轮上叠加一片钢浴砂轮纸作为加工磨料，安装时未

加软垫，造成砂轮压不紧，致使砂轮摆动，且王某手持砂轮机方向不当。造成事故的间接原

因，一是该厂在风动工具的管理上有漏洞，未严格落实“四新”项目的“三同时”管理，尤

其是工模科磨具、磨料工艺一览表及安全作业指导书不完善，未严格执行审报审核制度，对

模修作业新采用角式风动砂轮机未纳入工艺，制定相应的使用安全管理规程。二是该厂的岗

位安全教育针对性不强，生产作业现场的安全管理及预防事故发生的具体防范措施不到位，

存在漏洞。

三、事故教训与防范措施

从事故发生的情况看，造成这起事故的原因，既有操作者的责任，又有管理上的责任，

但主要是操作者的责任。操作规程规定，使用砂轮机时必须正确安装和紧固砂轮，更换砂轮

时，要用声响检查法检查砂轮是否有裂纹，并校核砂轮的圆周速度是否合适，切不可超过砂

轮的允许速度运转。磨削前，检查砂轮是否松动，有无裂纹，工件装夹是否正确、牢靠，发

现有问题时不准开机。在这起事故中，操作者安装砂轮明显不符合规定要求。操作者之所以

未按规定要求安装砂轮，可能有两个原因：一是不懂，不会正确使用。二是粗心大意，忽视

安全。两个原因中，后一个原因可能是主要原因。所以，针对事故应加强安全教育，提高职

工的安全意识和遵守规章制度的自觉性。

应采取的防范措施有：

1、针对全厂风动工具品种多、使用情况复杂的现状，责成有关科室举办风动工具安全

使用、维护保养的安全技术培训，要做到有计划、有安排、有结果，切实提高操作工人的安

全操作技能。

2、强化落实“四新”项目的“三同时”管理，制定出安全可靠的管理规程，严格磨料、

磨具的使用审批手续。

3、在全厂范围内认真组织开展一次安全大检查，对查出的问题要落实整改，堵塞管理

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漏洞，强化各生产单位及科室的安全生产管理责任制，严格生产作业现场的安全监督、检查

和考核。

案例八 铸造混砂机死亡事故

一、事故经过

某工厂铸造车间配砂组老工人张某，经常早上提前上班检修混砂机内舱，以保证上班时

间正常运行。X年X月X日 07:20，张某来到车间打开混砂机舱门，没有在混砂机的电源开

关处挂上“有人工作，禁止合闸”的警告牌便进入机内检修。他怕舱门开大了影响他人行走，

便将舱门带到仅留有150mm缝隙。07:50左右，本组配砂工人李某上班后，没有预先检查一

下机内是否有人工作，便随意将舱门推上，顺手开动混砂机试车，当听到机内有人喊叫时，

大惊失，立即停机，但滚轮在惯性作用下继续转动，混砂机停稳后，李某与刚上班的其他

职工将张某救出，张某头部流血不止，事故发生后车间领导立即上报，07：55工厂卫生所

医务人员闻讯立即赶到现场，对张某做了止血包扎，随车立即将张某送往医院救治，但由于

头部受伤严重，经抢救无效于08:40死亡。

二、事故原因

1、张某进入混砂机内检修，未挂“有人工作禁止合闸”警告牌，是事故的主要原因。

2、配砂工人李某试车前，没有预先检查机内是否有人就推上舱门，致使混砂机的舱门连锁

开关安全装置失效，随后又启动混砂机，是发生这次事故的直接原因。

3、车间领导对配砂工人的安全教育不够，执行“挂警告牌、并有人监护，不准一人独自作

业”的制度不严格，职工安全意识淡薄，操作程序失控，存在随意性。

三、事故责任划分和处理

1、张某在检修混砂机内舱前，未挂“有人工作，禁止合闸”的警告牌，也没有人监护，

就独自进入机舱内检修，严重违反了《检修混砂机安全技术操作规程》第三条“检修混砂机

内舱时，必须关闭电源、打开舱门、在电源开关处悬挂‘有人工作禁止合闸’警告牌，并有

专人监护。不准一人独自操作”的规定，属于严重违章操作，应对事故负主要责任。鉴于张

某已经死亡，对其免予处罚。

2、配砂工人李某安全意识淡薄，上班进入工作岗位后，看到混砂机舱门未关严，理应想到

舱内有人，进行检查，他非但未进行预先检查，反而顺手将舱门推上，导致舱门连锁安全装

置失效，随后又开启混砂机，造成事故发生，是事故的直接责任者。根据当地《安全生产事

故责任处罚条例》、工厂《安全生产管理考核规定》，对李某开除厂籍留厂察看一年，

300元，停发工资，每月发给生活费500元处罚。

3、车间主任刘某，此事故的发生表明车间安全管理不严，职工有章不循。虽然职工工作责

任心较强，但对安全存在随意性，导致违章作业，应负主要领导责任。给予行政警告处分，

300元，扣发3个月奖金。

4、混砂组长郭某对老师傅爱面子，安全教育不够深入，班组安全管理不到位，应负管理责

任，对其扣发当月奖金。

5、车间安全技术员叶某，负责车间安全生产监督管理，这次事故反映出其安全监督管理有

所失职，也负有一定的管理责任，扣发当月奖金。

四、事故整改措施

1、组织措施

（1）召开全厂中层以上领导干部事故现场会，举一反三吸取教训，开展全厂性“杜绝三违”

活动，纠正侥幸心理，杜绝违章行为，增强职工的安全意识和自我保护能力；

（2）建立“加班、值班人员安全教育程序”，以人为本，控制和管理好加班、值班人员在

非常规作业中的人身安全；

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（3）充实《检修混砂机安全技术操作规程》内容，在进人混砂机内工作时，除了切断电源

挂上“有人工作禁止合闸”警告牌外，必须请电工取下保险丝由进入机内的检修人员随身保

管，并派人在机外监护，防止事故发生。

2、技术措施

（1）车间技术股组织对所有混砂机的门机连锁安全控制装置进行检查，保证其灵敏可靠。

（2）对混砂机舱门进行改造，加装限制关门机构，由进入机舱维修者控制，否则不能将舱

门关闭，保证连锁开关的有效性。

案例九 在吊起的机盖下作业被砸身亡事故

1999年7月14日，河北省某化工厂一名维修工，在维修一台粉碎机时麻痹大意，在被吊

起的机盖下违章作业，被突然落下的机盖砸死。

一、事故经过

7月14日12时40分，河北省某化工厂在生产过程中，粉碎工序一台粉碎机发生故障，维

修工陈某前来检查修理。经修理后，进行开机运行，但是运行仍不正常，于是再次将机盖吊

起0.6米高。在无任何支撑安全措施情况下，维修工陈某伸头向机内观看，此时吊绳突然断

裂，机盖落下，维修工陈某被当场砸死。

二、事故分析

造成这起事故的直接原因，是维修工陈某麻痹大意违章作业。造成事故的间接原因，一

是该厂安全管理存在漏洞，作业现场安全工作无人监管。二是起重吊绳存在缺陷，没有及时

发现更换。

三、事故教训与防范措施

按照起重规程规定，起重区域周围应设置警戒线，严禁非工作人员通过；被吊物悬空时，

严禁行人在吊物和吊臂下停留或穿行。之所以这样规定，是因为一切吊运中的物体都有坠落

的可能，物体坠落就有伤人的可能。引起吊运物体坠落的因素包括：由于地面人员对吊物捆

得不牢；所吊物体超重；吊物上还有其他分离的物件，未及时被清除；吊具的各种缺陷引起

吊物附件落下来；起重机本身的安全装置失灵失效；司机操作失误；突然失电制动失效等等。

故此，凡有起重机械运行作业的岗位规定中，都要求地面人员及时避让吊物，不准进入吊物

下方，更不准在吊物下方作业，对操作司机则要求不准将吊物从人的上方运行。在这起事故

中，维修工陈某在悬吊物下方作业，属于严重违章行为，维修现场其他人员对此不加制止，

说明该厂职工的整体安全意识不强，安全教育和安全管理都没有到位，该厂应切实做好安全

生产工作。

应采取的防范措施，一是认真吸取事故教训，加强安全教育和培训工作，通过教育、培

训，提高全体职工的安全意识，提高遵章守纪的自觉性。二是消除物的不安全状态，搞好起

重、机械设备的安全检查，督促查出隐患的整改工作，努力提高设备的本质安全程度。三是

进一步搞好安全生产管理工作，特别是要严肃规章制度，对于严重违章行为及时制止，并且

予以严厉处罚。

案例十 违章启动发动机造成伤害事故

1993年12月20日，某建筑公司汽车修理车间在修理一辆自卸汽车时，因疏忽大意，

违章启动发动机，导致一名正在修理作业的修理工不幸死亡。

一、 事故经过

12月20日8时，某建筑公司汽车运输处驾驶员刘某某驾驶大型自卸车从沙石料采石场

返回修理车间维修。车停好后，他向修理班长唐某某讲述了要维修的部位和处理意见。唐某

某决定自己与修理工曹某一起修理。二人先后钻进汽车底盘下面，曹某拆左侧助离器钢碗，

唐某某拆右侧助离器钢碗。拆下后经检查发现钢碗磨损过度，需要更换。因车辆承包，修车

费用需要司机刘某某出，刘某某见此情况同意更换，于是和唐某某一起去仓库领钢碗，此时，

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修理工曹某仍在车下拆卸转动轴。约9时左右，唐某某、刘某某领回新的钢碗。刘某某对唐

某某说，把车厢顶起一点便于修理。唐某某忘记曹某还在车下，表示同意。刘某某即进入

驾驶室启动发动机，曹某此时已拆下传动轴轴后方向节，但未从花键套中抽出。当刘某某启

动发动机时，花键带动传动轴旋转，使未固定的传动轴扇形甩开，击中正在作业的曹某头部，

造成左右颅骨粉碎性骨折、重度脑损伤，送医院抢救无效死亡。

二、事故分析

造成这起事故的直接原因，一是司机刘某某粗心大意，明知车辆正处于维修状态，违章

启动马达，违反“修理汽车时，变速杆要放在空挡位置，严禁任何人在驾驶室摆动启动装置”

的规定。二是修理班长唐某某责任心不强，在修理时安排修理工曹某一同拆卸助离器钢碗，

领料回来后，未检查车底情况便同意司机启动发动机，严重违章作业，从而酿成事故。造成

事故的间接原因，主要是安全意识差，安全教育不够，安全管理不严，没有采取有效的安全

技术措施。

三、事故教训与防范措施

这起事故之所以发生，有两个方面的原因：一方面是作业人员安全意识不强，违反修车

操作规程，这是我们经常强调要注意的；另一方面是安全技术措施不到位，这方面经常被我

们所忽视。从这起事故以及类似的事故来看，安全技术措施更为重要。在车辆维修作业中，

可以参考电工挂牌安全作业的方法：当电工进行线路维修时，或者进行电气维修时，在电闸

上挂上安全牌，禁止合闸送电，作业完成后取下安全牌后，才允许合闸送电，这样可防止误

送电事故的发生。在这起事故中，如果也采取悬挂安全牌的方法，事故当事人就可能不会发

生错误的操作，这起事故也就可能不会发生。所以，施工单位要通过这起事故吸取教训，建

立相应的安全规章制度，采取可行有效的技术措施，从而杜绝类似事故的再次发生。

案例十一 清理配电柜麻痹大意触电烧伤事故

2003年9月28日，江苏省某工具制造厂为了迎接国庆前的安全检查，全厂打扫卫生，

一名电工在清理配电柜灰尘时，不慎触电烧伤。

一、事故经过

9月28日，江苏省某工具制造厂为了迎接国庆前的安全检查，全厂打扫卫生，搞安全

文明生产。按照工厂的安排，电工赵某某负责清扫所有配电室、配电柜和配电箱的卫生，准

备迎接安全检查。上班后，赵某某清扫了车间的配电室的配电柜和配电箱，然后拿起毛刷到

$ 号配电柜后面，清扫空气开关三相铝排母线间的尘土，在清扫中只听“砰”的一声，全厂

顿时停电。厂长以为供电局停电，忙到配电室查看，只见屋里烟雾弥漫，配电室$ 号配电柜

的铝排被烧断，赵某某上身穿的的确良衬衣烧得卷缩在一起，衣服烧焦了一半，右手、右臂、

右胸、右腋下和脖子大面积烧伤。厂长立刻派人将他送进医院，医生诊断为2度烧伤。

二、事故分析

造成这起事故的直接原因，是电工赵某某使用的毛刷绑有金属护套，在清扫尘土时，由

于母线间的空间小，金属护套碰到了三相电源中的一相，发生了短路。造成事故的另一个重

要原因，是电工赵某某在清扫时，既没有拉闸作业，也没有安全监护人，又没有正确穿戴好

电工应穿的劳动防护用品，以致造成这起烧伤事故。

三、事故教训与防范措施

这起事故的发生具有一定的偶然性，从事故发生的过程来看，麻痹大意应该是导致事故

发生的一个重要因素。由于是非正式作业，只是打扫卫生，思想上放松警惕，也就没有按照

规定去做，正是在这种思想放松、麻痹大意的状态下发生了事故。应注意的是，许多事故就

是在这种状态下发生的。电工是特殊工种，又是危险工种，不安全因素较多，因此必须加强

对电工的安全管理工作。应采取的防范措施，一是要加强电工及相关作业人员的管理、培训

;.

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和考核，提高电气作业技术水平和电气安全水平。二是要认真吸取事故教训，严格规章制度，

提高职工的安全意识和事故防范能力。

案例十二 点焊固定工件作业发生的触电事故

2003年7月17日，河北省某厂二车间一名焊工在进行点焊固定工件作业时，发生触电

事故，因抢救无效死亡。

一、事故经过

7月17日下午，河北省某厂二车间在生产过程中，焊工商某某（男，21岁）操作电焊

机进行点焊固定工件作业。由于天气炎热，车间通风不畅，商某某工作得满头大汗。15时

15分左右，焊工班班长王某某来检查时，发现商某某躺倒在地上。王某某最初误认为是中

暑，抢救时才发现是触电，急忙关闭电焊机，对商某某进行急救，但终因触电时间过长，抢

救无效身亡。

二、事故分析

事故发生后，经现场勘查分析，确定导致商某某死亡的原因主要是所用焊把末端因绝缘

破损而漏电；同时由于天气高温炎热，为了保证产品质量，工作地点不能使用降温风扇，以

致商某某所穿戴的工作服、防护手套被汗湿透，失去绝缘功能。

三、事故教训与防范措施

触电事故是焊接作业中常见多发事故，事故的发生，轻则造成人员伤害，重则导致人员

死亡，因此，防范触电事故是焊工作业安全管理中的一项重要工作。焊接作业触电事故的原

因，主要有：

1、焊接工具是在作业人员的紧握之下运行的，人与工具之间的电阻小。一旦工具外露

部分带电，将有较大的电流通过人体，容易造成严重后果。

2、焊接作业人员一旦触电，由于肌肉收缩难以摆脱带电体，容易造成严重后果。

3、焊接工具有很大的移动性，其电源线容易因拉伸、摩擦而漏电，电源线连接处容易

脱落而使金属外壳带电，导致触电事故；或者在恶劣的条件下移动损坏而使金属外壳带电，

导致触电事故。

4、有些焊接工具采用交流电源，由一条相线和一条工作零线供电。如错误地将相线接

在金属外壳上或错误地将保护零线断路，均会造成金属外壳带电，导致触电事故。

在预防触电的各种防范措施中，有技术措施和组织措施两个方面。技术措施主要有安全

电压、自动断电、保护接地、保护接零、加强绝缘、间隔屏障等；组织措施主要是作业人员

要正确穿戴使用劳动防护用品。技术措施与组织措施无孰轻孰重之分，不论是技术措施还是

组织措施，都要具体落实，细致周密。

案例十三 违章焊接作业引起的特大火灾事故

1999年5月16日，广西柳州微型汽车厂涂装车间新面漆返修线，发生一起违章焊接作业

引起的特大火灾事故，过火面积278平方米，直接财产损失900.39万元。

一、事故经过

5月16日上午，柳州微型汽车厂涂装车间新面漆返修线的油漆线设备制造厂家———江

苏省无锡市南兴涂装输送设备厂（以下简称南兴厂）副厂长奚某某、职工单某某，应柳州微

型汽车厂涂装车间工程师孟某某的要求，对返修线喷漆室脱落的铁门铰链进行修理。在进行

修理时，在没有得到批准动火的通知，又没有安全监护人员在场监护，也未采取有效防护措

施，本人未持特种作业证的情况下，3人不听劝阻，违章动火作业，用电焊焊接喷漆室脱落

的铰链，致使焊渣从未遮挡好的空隙溅落到喷室门内下面地沟内，引燃地沟内的积漆，从而

导致这起特大火灾事故的发生。

事故发生后，工厂消防队立即出动2台消防车、7名专职消防人员赶赴现场灭火；柳州市

消防支队接到报警后，调派12台消防车、40名消防队员先后赶到现场灭火。到10时15分，火

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势得到控制，10时20分大火基本扑灭。

二、事故分析

事后经事故调查组确认，造成这起火灾的直接原因，是由于南兴厂奚某某、单某某在柳

州微型汽车厂涂装车间新面漆返修线喷金属漆段手工喷漆室西北门违章动火进行电焊作业

时，焊渣溅落到喷漆室门内的栅格板下面地沟的积漆上，引燃积漆造成火灾发生。造成这起

事故的间接原因，是柳微厂消防安全管理责任制不落实，管理不到位，在火灾危险场所动火，

未严格执行动火制度，未落实防火安全防范措施。事故之后，事故当事人都被追究刑事责任，

受到严肃的处理。

三、事故教训与防范措施

这起特大火灾事故，是生产制造企业中损失巨大的一次事故，事故的发生，暴露了该厂

在安全生产管理和消防工作上存在严重问题。一是企业的领导安全生产意识淡薄，各级安全

生产责任制不落实。二是企业各项管理制度看似健全，但监督不严，实际执行中不能坚持必

要的工作程序，制度形同虚设，习惯性违章现象屡禁不绝。三是安全生产宣传教育工作不广

泛、不深入，企业职工安全生产观念不强，安全素质不高。

该企业在事故发生后，认真吸取事故教训，加强了安全管理工作和消防工作，加强安全

检查，对检查出来的不安全因素限期整改；同时加强安全教育工作，提高领导干部和职工对

安全生产的认识，提高遵章守纪的自觉性。

案例十四 焊接空油桶爆炸事故

一、事故经过

2005年7月27日，广东省某粘胶纤维厂机修焊工对两天前卸下汽油的空桶进行焊接，

焊接触该空筒作业过程中发生了爆炸，油桶飞出30余米，焊工李某当场被炸死亡。

二、事故原因分析

这起事故原因比较简单，是因为盛过汽油的这只油桶未作彻底清洗、置换处

理。当眼睛从桶口向桶内看时，其内空空，实际上桶内仍存在着汽油蒸气，它们

与从敞开的桶口进入的空气形成爆炸性混合气体。因动火前未做消洗工作，焊接

火焰烧红的桶内表面引燃了达到爆炸极限的混合气体。

三、暴露出的问题

1、事故的发生反映出该厂动火制度不落实，动火基本原则不明确，发生事

故不是偶然的。

2、缺乏动火设备的安全处理工作经验。

四、防范措施

动火前，必须先对桶内进行清洗、置换，再对其气体进行取样分析，确认无危险后方可

进行动火作业。

案例十五 卸油过程发生火灾爆炸事故

1999年6月19日，山东省某县成品油经营点发生了一起重大爆炸火灾事故,造成直接

经济损失，造成5人死亡,直接经济损失16.35万元,教训极为深刻。

一、事故经过

6月19日下午18：30，承包经营者宋XX提取1车（10000L）90号汽油，在保管监督

员不在和未对卸油罐进行计量的情况下，宋XX擅自将油罐卸油口铁锁撬开，进行卸油，卸

油期间，也没有安排人员监视。卸油开始后，宋XX就陪着司机到营业室吃西瓜。18：50左

右，宋XX到院内油罐口查看，发现油从油罐中溢出，就连忙让司机张X关闭了油罐车阀门,

同时让雇佣的王X赶紧回收溢油.王在回收溢油时,用铁桶、塑料盆等器具回收，造成器具碰

撞产生火花，引起油蒸气爆炸，使汽油燃烧。19：10消防队投入灭火和抢救烧伤人员的工

作，半个小时后，大火扑灭，受伤人员被送往医院。

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这次事故使王X（女）当场烧死，宋XX与其爱人1周后死亡，孙女和王的外甥在1个

月后的中先后死亡。溢出油品1466L，直接经济损失16.35万元。

二、事故原因分析

1、当事人宋XX违反公司规定，在保管监督员不在的情况下，自行撬开油罐卸油口铁锁进行

卸油，致使卸油失去监督保障。

2、卸油时没有监卸人员在场，以致造成油罐溢油。

3、宋XX违反卸油操作规程，卸油前未经计量确定罐内空容量。

4、人员安全素质差，王XX未经过岗前培训，缺乏安全意识。溢油后采用措施不当，在回收

溢油时使用塑料桶、铁桶易产生静电即碰撞产生火花的器具，严重违反了加油站管理制度。

三、预防措施

1、制定严格的卸油岗位操作规程；

2、加强人员培训，增强工作人员的安全意识；

3、采用密闭卸油的方式卸油。

案例十六 油库、加油站油气中毒事故

一、事故经过

2001年7月，某油库一名助理员带领5油料员清洗70号汽油罐。作业前没有进行防中

毒教育，没有检查防毒装具，没有事先打开人孔通风。助理员下罐5分钟后因防毒面具漏气

中毒，晃了几下便倒在梯子背后，监护的油料员用力拉安全带，但因安全带被梯子拌住，提

不上来。1名油料员未戴防毒装具下罐将助理员救出。油料员爬到罐口时晕倒，被卡在油罐

和混凝土支架的夹缝里面，因未能及时救出而中毒身亡。

二、事故原因与教训

这是一次因清洗油罐作业方案不周、准备工作不充分而造成的责任事故。清罐作业方案

必须详细周全；清罐前必须进行通风和安全教育，使作业人员明确清罐作业的危险性；防毒

装具必须技术性能良好，使用前应进行仔细检查；进罐前必须检测油气浓度，在爆炸下限的

40%以下，才允许佩戴防毒装具进罐。再是应有备用的防毒装具和安全带，以便紧急情况下

使用。

案例十七 急性甲苯中毒

一、事故经过

某年6月25日某车队一名维修工，因连续两周进行汽车喷漆工作（溶剂含50%—60%的甲

苯），室内操作，无通风排毒设施，室温高，仅戴2个纱布口罩，每日从事喷漆10—12小时。

25日下午连续喷车#6台后，昏倒于地，送医院急诊，诊断为急性甲苯中毒。

二、事故分析

1中毒的毒物是甲苯，中毒的原因正如事故经过中所描述。

2患者25日下午昏倒之前，已有许多不舒服，一心想着“再坚持一下，便可完成任务”，强

烈的责任感使其坚持到不能再坚持。

三、防范措施

1、喷漆作业力求机械化、自动化，在未能实现前，要选用无毒或低毒的漆，要加强通风排

毒设施。

2、加强个人防护，佩戴防毒口罩。

3、生产组织者要懂得职业卫生知识，要合理安排作业时间。

案例十八 甲苯中毒

一、事故经过

上海某污水处理厂建造3个污水消化池，消化池的内墙需进行防腐处理，该施工项目由

市政某公司转包给江苏武进县某防腐蚀工程队。污水消化池为直径10米、高5米的封闭式建

;.

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筑物，顶部仅开有两个直径各为1米的出入孔。某年11月13日上午8：00 左右，四位工程队

的工人为最后一个消化池的内墙涂刷氯磺化聚乙烯防腐涂料，涂料中含有甲苯。四位工人均

未戴防毒面具进池作业，在洞口有两位女同志守望。上午9：00左右，在池内工作的四名工

人感到胸闷，便到池外活动了半小时，略感好转后，又入池继续工作。在洞口守望的两位女

同志于10：45离开岗位去买饭，11：05回到洞口，朝里探望时，发现四人已昏倒在地。将该

四名工人救出时，均已神志不清、四肢抽搐，口吐白沫，抢救人员立即将他们送往医院抢救，

医院诊断为急性甲苯中毒。

二、现场采样分析

当天下午职业卫生机构接到电话报告后，马上派员赴现场调查，经检测，消化池内空气

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中甲苯浓度为1701.0mg/m—4734.5mg/m，最高浓度超过国家卫生标准（100mg/m）的46倍。

三、事故原因分析

主要是工程队安全卫生意识极差，管理混乱，无任何安全卫生操作规程，对工人又不进

行职业卫生教育，因此工人无自我保护意识，明知使用的防腐涂料为有毒物质，消化池通风

条件又极差，照样不戴防毒面具下池作业，感到不舒服时，仅上来透透气又下池作业，最终

导致事故的发生。对于这样一支无任何安全卫生防护措施的工程队，工程承包单位依然将项

目转包给他们，发包方（建设单位）对此也不闻不问，因此，发包方和转包方也均有不可推

卸的责任。

案例十九 甲苯中毒

一、事故经过

某年7月27日，上海浦东某船舶修理服务队受上海某船厂的一家涂料分公司委托，前来

崇明某船务工程有限公司承包新加坡7.3万吨散装货船的油漆工作。7月28日开始上船，7月

31日上午8：00，该队喷漆工霍某等9人开始做准备工作，晚上22：00左右，开始对船的大舱

进行喷漆。该舱内面积3000多平方米，深8米。根据工艺要求由上而下喷，至8月1日凌晨1：

00，霍某自感头昏、头痛，从脚手架上昏倒在舱底沙堆上。此时，同队工友张某等人下舱底

救人，也感头昏、头痛。最后用吊车将霍某吊至船坞，用汽车将二人送县中心医院抢救。霍

某等2人被诊断为急性二甲苯中毒，住院。

经卫生监督部门现场调查：大舱所用油漆均由外轮船主指定，对其毒性和成分，施工人

员不了解。该轮船大舱使用的是中涂公司生产的漂白焦油环氧漆和环氧漆硬化剂，临用前按

一桶环氧漆和一桶硬化剂搅拌调和后即喷于舱面；大舱深8米，自然通风很差。4支喷同时

作业，舱底毒物浓度随作业时间延长越来越高；现场作业时条件十分艰苦，没有机械通风设

施，工人没有使用送风头盔，只有一人戴纱布口罩。

二、现场采样分析

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空气中二甲苯浓度最高4500mg/m，最低210mg/m(国家标准为100mg/m)。这是一起典型

的因没有防护设施而引起的急性二甲苯中毒事故。

三、事故原因分析

这起急性二甲苯中毒事故表明，对于像如此特大型、长时间处于封闭状态的船舱内的喷

漆作业，通风条件极差，必须加强机械通风，加强个人防护，使用送风头盔，要彻底改正用

纱布口罩代替防毒口罩的错误习惯，避免今后再次发生类似事故。

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