地址送达确认书

人民法院

当事人送达地址确认书

案由 案号 （ ） 字第 号

根据《关于以法院专递方式邮寄送达民事诉讼文书的

若干规定》第一条、第三条、第四条、第五条和第十一条的规定，告知

如下：

人民法院对当事人填 一、当事人拒绝提供自己的送达地址的，自然人依其户籍登记中的

写送达地址确认书的 住所地或者经常居住地为送达地址；法人或者其他组织以其工商登记或

告知事项 者其他依法登记、备案中的住所地为送达地址。

二、因受送达人自己提供或者确认的送达地址不准确，拒不提供送

达地址，送达地址变更未及时告知人民法院，受送达人本人或者受送达

人指定的代收人拒绝签收，导致诉讼文书未能被受送达人实际接收的，

文书退回之日视为送达之日。

当事人提供的自己的 送达地址：

送达地址 ：

当事人（原告、被告或第三人）：

收件人：

电话（移动电话）：

其他：

我已经阅读了人民法院对当事人填写送达地址确认书的告知事项，

并保证上述地址是准确的、有效的。 当事人对自己送达地

当事人签名，盖章或捺印： 址的确认

年 月 日

备考

法院工作人员签名

注：1、本样式供所有民事案件使用。

2、当事人填写本表前，应仔细阅读表中第一栏内人民法院对当事人填写送达地址确认书的书面告知；当

事人阅读困难的，法院工作人员应当向其口头告知。

3、本表中当事人的送达地址应当有当事人自己或者当事人的代理人填写，当事人因文化水平限制不能书

写，又没有代表人的，可以口述后由法院工作人员填写，并经两名以上法院工作人员宣读无误后由当事人

签名或者捺印确认。

4、当事人的电话号码应当包括办公电话、住宅电话和移动电话。

5、当事人拒绝提供自己的送达地址的，或者当事人要求对《当事人送达地址确认书》中的内容保密的，

应当在备注栏内注明。