天津市城镇居民基本医疗保险政策规定及待遇审核支付

天津市城镇居民基本医疗保险政策规定及待遇审核支付

池彬;陈志江;李晓莲;王利红

【摘 要】<正>城镇居民基本医疗保险是补偿城镇居民因疾病风险造成的经

济损失而建立的一项社会保险制度。通过个人缴费和政府补助,建立医疗保险基金,

参保人员患病就

【期刊名称】《天津社会保险》

【年(卷),期】2009(000)003

【总页数】5页(P39-43)

【关键词】基本医疗保险;城镇居民;参保人;附加保险;社保经办机构;参保缴费;住院

医疗费;社保中心;保险经办机构

【作 者】池彬;陈志江;李晓莲;王利红

【作者单位】

【正文语种】中 文

【中图分类】F842.6

城镇居民基本医疗保险是补偿城镇居民因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社

会保险制度。通过个人缴费和政府补助，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发

生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿。

建立城镇居民基本医疗保险制度，是我国在建立城镇职工基本医疗保险制度和新型

农村合作医疗制度之后的又一重大举措，主要解决城镇非从业人员，特别是大中小

学生、少年儿童、老年人、残疾人等体看病就医问题。建立这项制度，是改善民

生的重要措施，是建设医疗保障制度和完善社会保障体系的重要组成部分。

2007年，国务院颁布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，并选

择79个城市启动城镇居民基本医疗保险试点；2008年和2009年，扩大试点范

围；预计2010年，将全面推行城镇居民医疗保险制度。2007年9月17日，天

津市人民政府颁发了《天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定》（津政发〔2007〕

64号），2008年1月1日，天津市城镇居民基本医疗保险正式启动。

（一）覆盖范围

城镇居民基本医疗保险覆盖范围：

1．学生、儿童

这类人员包括在天津市各类全日制学校就读的非在职学生、入托儿所（幼儿园）儿

童，以及其他非在校（托儿所、幼儿园）的未成年人。具有天津市非农业户籍的新

生婴儿以及具有天津市非农业户籍、在外地就读的大学生也可参加城镇居民医疗保

险。

2．其他不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的非从业成年居民

这类人员包括男60周岁以下、女50周岁以下丧失劳动能力（经劳动能力鉴定机

构鉴定为完全或大部分丧失劳动能力或者残疾程度为重度），并且不属于城镇职工

基本养老保险参保范围的人员和男满60周岁、女满50周岁不具备领取基本养老

保险金资格的老年居民。对于男满45周岁，女满40周岁就业困难，并且尚未参

加社会保险的人员或者已参保但尚未缴费的人员，也可选择参加城镇居民基本医疗

保险。

（二）缴费规定

城镇居民基本医疗保险费用的筹集，实行以个人缴费为主，政府适当补助，对于部

分特殊困难人员加大补助力度，提高补助标准。

1．筹资标准

城镇居民基本医疗保险筹资标准分为两类，即：学生、儿童每人每年100元，其

他非从业城镇居民每人每年560元。

2．个人缴费及政府补助（见表1）

（三）参保方式、申报缴费期和待遇享受期

按照人员类型不同，城镇居民基本医疗保险参保方式分为两种，一是以居民家庭为

单位参保；二是以院校、福利机构为单位参保。以院校为单位参保的主要是各类普

通高等院校（全日制学历教育）、中等专业学校、技工学校的在校学生。两种参保

方式的申报缴费期和待遇享受期也有所不同。

申报缴费期是指申请登记、办理缴费参保的时间段。居民家庭、福利机构参保的申

报缴费期为每年10月份至12月份。院校学生参保的申报缴费期为每年9月份至

11月份。

为了方便居民以家庭为单位参保，其保险费的征收管理工作，主要由各街道（乡镇）

劳动保障服务中心（简称街镇劳服中心）及其所辖社区劳动保障工作站（简称工作

站）承担。对于院校、福利机构及其管理的学生和其他人员，统一由社保经办机构

负责办理参保登记、缴费核定、基金征收管理和待遇审核支付工作。

待遇享受期是指享受各项基本医疗保险报销费用的时间段。居民家庭参保、福利机

构参保的待遇享受期从次年1月至12月，享受全年基本医疗保险待遇。院校学生

参保的待遇享受期为参保缴费当年9月份至次年8月份。

（四）待遇标准

城镇居民在定点医疗机构住院医疗发生的符合城镇居民基本医疗保险药品目录、诊

疗项目目录和医疗服务设施目录（简称报销范围）的医疗费用，按照规定标准予以

报销。其范围按照城镇职工基本医疗保险报销目录和补充的儿童用药、儿科诊疗项

目和医疗服务设施目录执行。

1．住院报销

参保人员住院发生的符合医保报销范围的费用，起付标准、最高支付限额、报销比

例按照表2执行。

2．门诊特殊病报销

（1）城镇居民医保门诊特殊病种

共有12种病列入城镇居民医保门诊特殊病种，一是目前城镇职工基本医疗保险的

门诊特殊病种，共计9种，具体是①肾透析、肾移植术后抗排异；②癌

症的放疗、化疗、镇痛；③糖尿病；④肺心病；⑤红斑狼疮；⑥偏瘫；⑦精神

病；⑧血友病；⑨肝移植术后抗排异；二是根据未成年人特殊情况，专门确定

的3类病种，包括①癫痫；②再生障碍性贫血；③慢性血小板减少性紫癜。

（2）报销范围

报销范围包括用药范围、诊疗项目、服务设施，符合城镇居民门诊特殊病种的，参

照原报销范围报销。新增加的3个病种，参照新增报销范围报销。

（3）报销比例

参保人员一个结算年度内发生的门诊特殊病医疗费，起付线以上最高支付限额以下

部分，按照住院的报销比例报销。

（4）起付标准

参保人员一个结算年度内发生的门诊特殊病医疗费用，起付线统一为500元。对

在一个医疗年度内，分别发生住院和门诊特殊病的，只自付一次门诊特殊病的

起付标准费用。

（5）最高支付限额

一个医疗年度内学生、儿童为18万元，其他城镇居民为10万元。

（五）其他规定

1．新生儿参保问题

城镇居民参保应在每年的10月份至12月份办理手续，其他时间不予办理，但新

生的婴儿可随时由其法定监护人到同一户籍家庭成员参保所在地街镇劳服中心为其

办理参保登记缴费手续。具体待遇规定是：

（1）在一个结算年度，新生儿出生后90日内办理当年参保缴费手续的，从出生

之日起享受基本医疗保险待遇；在出生90天后办理当年参保缴费手续的，从缴费

次日起享受基本医疗保险待遇。

（2）新生儿在申报缴费期内出生，并已于90日内办理次年参保缴费手续的，除

享受次年度城镇居民基本医疗保险待遇外，自出生之日起同时享受当年度基本医疗

保险待遇；出生90日后办理的，从缴费次日起享受基本医疗保险待遇。

2．学生儿童意外伤害附加保险制度

为保障学生基本医疗，充分考虑学生体特点，天津市建立了学生儿童意外伤害附

加保险制度。学生儿童意外伤害附加保险是城镇居民基本医疗保险的附加保险。学

生儿童意外伤害是指因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故和自然灾害造成的

非疾病伤害、身故或伤残等情形。学生儿童意外伤害附加保险筹资标准为每人每年

15元，个人不缴费，由城镇居民基本医疗保险基金划拨。学生儿童意外伤害附加

保险基金由劳动保障行政部门委托商业保险机构运营管理。

（1）申报支付

学生儿童意外伤害附加保险支付范围应当符合城镇居民基本医疗保险药品目录、诊

疗项目和服务设施标准。参加了城居医保的学生儿童，因待遇享受期内符合医保报

销范围的意外伤害而发生的医疗费用，先由个人全额垫付，就医结束后可以通过学

校也可以直接向承保的商业保险公司申请理赔。

（2）报销标准

意外伤害：符合城居医保报销范围的3750元以下的医疗费（包括住院、门急诊），

报销比例为80%，由商业保险公司支付，最高支付3000元。超过3750元并低

于18万元的，由城镇居民基本医疗保险基金按照城居医保相关规定比例报销。

意外伤残：学生儿童因意外导致身体残疾的，视具体情况给予一次性补助，具体标

准为，经鉴定伤残等级为4级的，补助10000元；伤残等级为3级的，补助

15000元；伤残等级为2级的，补助20000元；伤残等级为1级的，补助25000

元。

意外身故：学生儿童因意外导致死亡的，一次性补助30000元。

3．医疗保险费退费

参保人员已缴纳次年基本医疗保险费，尚未进入待遇享受期，发生户籍迁出天津市

或死亡等情形的，可凭相关证明材料到参保区县社会保险经办机构办理退费；已经

进入待遇享受期的，不做退费处理。

4．参保特殊优惠

城镇居民发生住院医疗费用前，连续参保缴费满3年不满5年，并且未报销任何

医疗费用的，免除当年度住院起付标准费用的50%；满5年以上并且未报销任何

医疗费用的，免除当年度住院起付标准的费用。

城镇居民基本医疗保险待遇审核支付主要包括就医登记、申报受理、审核支付等业

务环节。

（一）就医登记

就医登记是参保人员为享受相关医疗保险待遇所进行的备案过程，是判断参保人员

能否享受城居医保待遇的重要环节，包括住院登记、转外埠登记和门诊特殊病登记。

1．住院登记

（1）普通住院。在已实现住院联网的定点医院住院就医，参保人员持本人社会保

障卡和住院证于住院当日（特殊情况可在办理住院之后5日内）在定点医院指定

窗口办理住院登记，医院医保科人员首先应核对登记人的身份，然后通过网络读取

参保人员参保缴费信息，网上为其开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》

（津社保医支字4-2号，简称资格确认书），办理参保人员住院登记手续。

（2）家庭病床。如果参保人因病需在具有设立家庭病床资格的定点医疗机构办理

家庭病床住院，定点医疗机构同时还要查验参保人的年龄和所患疾病是否符合办理

家庭病床的规定。办理家庭病床的年龄条件和疾病种类与城镇职工基本医疗保险相

同。

2．转外埠登记

参保人员因病情需要办理转外埠住院，应办理转外埠住院登记手续。

办理转外埠住院的条件，首先要求转出医院应为《天津市城镇职工基本医疗保

险转诊转院管理办法》（津劳局〔2001〕316号）规定的转诊转院责任医院（增

加天津儿童医院）。责任医院负责出具转诊转院登记表（津社保医支字5号），

打印一式两联盖章后交参保人员。参保人员持转诊转院责任医院填写的转诊转院登

记表、社会保障卡等相关材料到其参保缴费地社保分中心办理转外埠住院登记手续，

经社保分中心审核确认后方可转往转诊转院管理办法指定的外埠医疗机构就医（协

和、友谊、埠外医院）。转诊转院登记表一式二联，第二联由参保人员留待申报医

疗费时使用。需转往非指定外埠医疗机构就医的，还需经市劳动和社会保障行政部

门批准后，方可办理转外埠医疗机构就医手续。在外埠医院就医发生的费用个人先

垫付，相关票据交街（镇）劳服中心、学校、托幼机构或福利院办理报销手续。

3．门诊特殊病登记

参保人员患门诊特殊病后，应到社保经办机构选定的门诊特殊病联网登记诊断医院

申请办理门诊特殊病登记。参保人员到医院医保科申领《天津市基本医疗保险门诊

特殊病种登记审批表》，选定医院后（可在门特联网医院中选择一、二、三级

综合医院及专科医院各一家），持《审批表》和社会保障卡（未领取社会保障卡的

持身份证或户口本）到相关诊疗科室，由指定诊断医师确诊并填写《审批表》，经

医保科复核后将登记信息上传，经社保中心确认后，参保患者方可到选定医院就诊，

享受门诊特殊病联网结算待遇。需要变更医院的，由参保患者本人或代理人持

社会保障卡，到所属分中心办理变更手续。

（二）申报受理

1．申报

联网定点医疗机构和定点零售药店将参保人员发生的医疗费用明细，通过网络申报

至社保经办机构；全额垫付的医疗费用由参保个人通过街镇劳服中心、学校（托幼

机构）或福利院申报至社保经办机构，申报材料包括全部票据、费用明细、处方、

病历或医嘱复印件、就诊记录、相关检查结果等。

2．受理

社保经办机构对网络申报的医疗费用经数据核实无误后予以受理；垫付医疗费的受

理，应核实申报资料是否准确齐全，校验申报费用与对应票据是否一致，特殊情况

是否有规定的批准手续，与申报单位办理交接手续。

（三）审核支付

1．审核依据

医疗费用审核，根据基本医疗保险政策和有关规定，依照城镇职工基本医疗保险药

品目录、诊疗项目目录、服务设施标准和儿童药品目录、诊疗项目目录，以及医疗

服务协议和医保审核规范的具体要求进行。

2．审核内容

经办机构在审核医疗费用时，重点核查以下内容：一是对定点医疗机构医疗行为的

审核，包括检查、、用药的必要性和合理性，药品价格、收费标准是否符合物

价部门规定，是否人为地延长住院时间，是否存在以药串药、以物串药以及“大处

方”、“人情方”等；二是对参保人员就医行为的审核，包括是否存在借证就医、

冒名就诊以及骗取医保基金的行为等；三是对特殊项目的审核，包括人工器官的植

入、高价耗材和高价检查、项目的使用等；四是对支付责任的审核，应由肇事

方或商业保险公司支付的交通事故医疗费、应由医疗机构支付的医疗事故医疗费不

属于基本医疗保险支付范围。

3．费用发放

联网结算的医疗费用由社保中心通过银行直接拨付到定点医疗机构和定点零售药店。

个人垫付的医疗费用通过社会化发放的方式，即社保中心将医疗费通过银行直接拨

付到参保人员个人社发账户。

1．在社会保障卡未完全发放到位前，参保患者办理住院登记或门诊特殊病登记时

需采取录入身份证号的办法代替刷卡，因此，参保患者就医时需携带身份证原件和

两张复印件，由医保科核实原件后留存一份复印件，住院后病房护理部留存另一份；

如由他人代办的，需留存代理人身份证复印件；未成年人办理住院登记时需携带户

口本和监护人身份证原件和复印件，核对原件后留存复印件。

2．城镇居民基本医疗保险参保人员因病情需要转院时，转出医院应按照城镇

居民基本医疗保险的有关规定，及时将该参保人员住院费用通过网络上传社会保险

经办机构，以便该参保人员在转入医院网上办理住院资格确认书。如果因网络故障

等原因不能将费用及时上传，转出医院应按照城镇职工医疗保险办理转院的手续，

为参保人员提供住院期间医疗费用发生情况的凭证（包括住院医疗费发生额、自费

金额、增负金额、申报金额、出院时间等）并加盖财务章，交由参保人员到转入医

院办理住院手续。转入医院根据转出医院提供的费用凭证，将数据录入计算机系统，

便可为参保人员办理住院手续。短期内再入院办理手续参照以上转院手续。

3．城居医保个人垫付的医疗费用报销主要通过社会化发放的方式，即社保中心将

医疗费通过银行直接拨付到参保人员个人社发账户。但对于部分银行网点尚不能覆

盖的区县，目前还可以通过街镇劳服中心或申报单位提供的账号发放，参保患者可

到街镇劳服中心、学校（托幼机构）或福利院领取报销医疗费。