工伤赔偿协议书样本格式(3篇)

工伤赔偿协议书样本格式

甲方：_____

性别：_____ 出生年月：_____身份证码：_____

家庭住址：_____ 电话：_____

乙方：_____ 公司住所地：_____

法人代表：_____

鉴于甲方于_____年_____月_____日在石家庄工地由于违反安全操

作规程导致受伤一事,依照国家有关法律及_____地方法规等有关规定,

双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了

解。为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是的精神,平等协商、

互谅互让,依据《工伤保险条例》,达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认,乙方于_____年_____月_____日前已支付

甲方两次住院医药费共计人民币￥_____元,乙方还已支付甲方停职留薪

期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥_____元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上,甲、乙双方同意：乙方再一

次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、

一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工

留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医

疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币_____元整。甲

方自愿放弃其他请求,双方从此无涉。

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二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项,在本协议签定之日即付人民

币;_____年_____月_____日前付人民币;余款人民币于_____年_____月

_____日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项,甲方的银行

账户为：_____.

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起,双方劳动关系解

除。

四、自协议签订之日起,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权

利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛,甲方不得再以任何理由追究

乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、

诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要

求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对

方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误

工费(每天50元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

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九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效,本协议一式贰份,

双方各执壹份。

甲方(负责人)签字：_____ 乙方签字：_____

日期：_____ 日期：_____

工伤赔偿协议书样本格式（二）

甲方(单位)：_____

乙方(个人)：_____

身份证号码：_____

为了解决乙方工伤事宜，双方经自愿、平等协商一致，根据相关

法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、工伤经过

乙方于_____年_____月_____日在为甲方工作过程中受伤。

主要伤情：

二、赔偿金额与支付

1、双方确认，本协议签订之前，甲方已经向乙方支付或承担下列

费用：_____医疗费等各项合计人民币(大写) (￥_____元)。

2、除已经支付的以外，甲方同意向乙方支付工伤补偿：人民币

(大写) (￥_____元)。

上述工伤补偿包括但不限于工伤所引起的医疗费、护理费、后续

费、伤残辅助器具费、伤残补助金、伤残津贴、就业补助金、医

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疗补助金、供养亲属抚养金、停工留薪期工资待遇等所有与工伤有关

的赔偿、费用与待遇，以及劳动关系解除的经济补偿金等待遇。

3、工伤补偿支付时间：_____年_____月_____日前支付。

4、工伤保险处理：各方同意按下列第 种方式处理：

(1)甲方配合办理乙方工伤保险及其它社会保险待遇申报。社会保

险(含工伤保险)作出的赔偿包含在本协议约定的工伤补偿金额之中。如

甲方已经向乙方足额支付了工伤补偿，则工伤保险基金与社保基金所

支付的工伤待遇应归甲方所有(如已支付到乙方处，则乙方应向甲方相

应返还)。

(2)甲方配合办理乙方工伤保险及其它社会保险待遇申报。工伤保

险基金所作出的赔偿不包含在本协议约定的工伤补偿金额之中，甲方

应在工伤保险基金赔付的金额之外，按照本合同约定另行支付工伤补

偿。

5、乙方

指定收款账号：_____

开户行：_____

户名：_____

三、劳动关系解除

1、双方同意，双方劳动关系于_____年_____月_____日(解除日)解

除;劳动关系解除方面的补偿已经计算到本协议约定的工伤补偿中。

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2、甲方应正常支付工资至解除日，工资标准为：每月人民币

_____元。

四、特别声明

本协议签订后，甲、乙双方关于工伤、劳动关系履行/解除的一切

权利义务就此解决，工伤待遇中的所有项目(包括但不限于后续的医疗

费用等)均已经包括在约定的工伤补偿中，乙方不得另行向甲方主张任

何权利、劳动报酬、补偿金、赔偿金、费用报销，不得提起监察、劳

动仲裁或诉讼。

乙方确认了解自身伤情，如伤情发生任何变化，均不影响本协议

的执行。

如本协议签订前乙方未做劳动能力鉴定，则乙方同意放弃进行劳

动能力鉴定，且不因日后劳动能力的鉴定结果影响本协议的生效与履

行。

五、违约责任

因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对

方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通行

费、误工费、公证费、律师费，及其它经济损失。

六、其它

1、本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。

2、本协议自甲、乙双方签署之日起生效。

签署日期：_____

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甲方：_____

乙方：_____

乙方亲属签字：_____

见证人签字：_____

工伤赔偿协议书样本格式（三）

甲方：

1、罗xx，陈xx之子。

2、罗xx，陈xx之夫。身份证号码：………。

3、倪xx，陈xx之母。

乙方：xx有限责任公司

法定代表人：洪xx，职务：xx。

丙方：洪xx，身份证号码：………。

甲方罗xx之妻陈xx系乙方工人，因工作原因于_____年____月

____日发生工伤事故，因医治无效于_____年____月____日死亡。为妥

善解决陈天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互

让的原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费

用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

二、赔偿金额：

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乙方向甲方之倪xx支付赔偿金壹万元;向甲方之罗xx、罗xx支付

赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何

费用。

三、付款期限：

_____年_____月_____日前支付倪xx全部赔偿金壹万元，支付罗

xx、罗xx部分赔偿金伍万元_____年_____月_____日前支付罗xx、罗

xx剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

三、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权

要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向

对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯

费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

四、担保条款：

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：

时间：

乙方签字盖章：

时间：

丙方签字：

时间：

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