病历纸范本

病历纸范本

1.住院病历的病历打印纸要求多大

根据《病历书写基本规范》第三十二条：医疗机构打印病历应当统一

纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存

期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，

已完成录入打印并签名的病历不得修改。

根据《病历书写基本规范》第三十一条：打印病历是应用字处理软件

编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当

按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

根据《病历书写基本规范》第十六条：住院病历内容包括住院病案首

页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血知情

同意书、特殊检查（特殊）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、

辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

扩展资料：

武汉大学人民医院与快递公司协作，开通病历复印件快递送达服务。

外地患者只要在办理完出院手续后，凭出院结账发票和有效身份证明，

在院内两个病历复印中心登记相关信息。一周左右，病历复印件就会

通过EMS寄到患者家中。

武汉大学人民医院2017年2月20日出台了《出院病人预约复印病历

的规定》。患者出院时，院方提供“出院记录”和“出院证明”，最

大限度方便极少数未“直补”的患者回当地医保报销。

1

医院开通病历复印预约服务，需要复印病历资料的患者在当天结账出

院后，可预约在7个工作日后到医院病案室复印病历，避免现场排长

队等候。

参考资料来源：百度百科-病历书写基本规范

参考资料来源：人民网-武汉一家医院出新规：住院病历也可快递到

家

2.谁知道哪里有住院病历的范文呀

住院期间病案书写的内容与要求入院病历（附范文，见后）一、入院

病历一般项目姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、

市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、

入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、

病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。

主诉患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小

时数）。如“持续发热6天，全身红斑丘诊3天”。

同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项

列出。不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生

时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多

饮、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀点、瘀斑、头晕1月”；“劳累

后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”；“尿频、尿急3小时”。

现病史1.将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发

病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关

的阴性症状亦须记载。

2

2.在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、

时间、性质、程度及其它相关因素。3.按系统询问伴同的症状，以免

遗漏。

4.过去检查及情况。5.对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病

况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。

6.书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病

历要求）。7.同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的

方便，分段叙述或结合记录。

与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。过去

史应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某

些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现

病史中记述。

1.一般健康状况健康或虚弱。2.急性传染病及皮肤病史按时间先后顺

序记载疾病发生时间、结果，有无并发症。

如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及

皮肤病名称记入此段中备查。3.曾否预防接种，其种类及最近一次接

种的种类及日期。

4.按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血

液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨

骼、关节）、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。个人史1.出生地

及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。

2.生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。

3

3.过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、

职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。4.月经史

自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下

式记录：初潮年龄每次行经日数闭经年龄经期相隔日数例如：

163~44830~32并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、泽及

其它性状，末次月经日期。

5.婚烟史结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及

年份。6.生育史妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节

育、绝育史。

家庭史1.父、母、兄、弟、、妹、子、女的健康状况。如已死亡，

记明死亡原因。

2.遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似

患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。

体格检查体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求

手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循

序进行（儿童应依儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，

灵活掌握。

男医师检查女患者时，须有第三者在场。一般状况体温、脉搏、呼吸、

血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良

好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位

等）；面（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神

志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对

4

答切题否），检查时是否合作等。

皮肤泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出

汗紫癜、皮疹、素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节。并明

确记述其部位、大小及程度等。

淋巴结全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、

颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无

压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。头部头颅大小，外

形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

眼部眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔（大

小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。

必要时眼底检查。耳部耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳

突有无压痛，听力（粗测）。

鼻部有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，

鼻窦有无压痛。口腔呼气气味，口唇泽，有无畸形、疱疹、微血管

搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、

溢浓、萎缩、素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔

粘膜有无溃疡、假膜、素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、。

3.住院病历书写的范文

中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：.性别：男年龄：5

岁民族：.出生地：.婚况：未婚职业：.单位：.：..常住地

址：。

入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日

5

10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后

主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始

出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门

诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草，症状未见改善。于今

天再次来我院门诊求治，为求进一步系统，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内

容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，

生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育

史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望：正常面容，泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱

适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，

纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，

无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、素沉着等，无皮肤划痕征。

6

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活

动度好，无粘连。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头

发疏密、泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，

角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。耳：耳廓

正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常

分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、

溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，

咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部：形：对称，无异常肿块。态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸部：胸

廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩

击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，

语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动

度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩

擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏

动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。

7

心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病

理性杂音。

血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱

动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射音，无水冲脉，无动脉异常搏

动，Duroziez氏征（-）。腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸

运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、素沉着、条纹、疤痕、脐疝、

静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。叩诊：鼓音，无移动性

浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未触及，

肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。排泄物：未查。

脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不

受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、

骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢

无水肿、静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都

正常。运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运

8

动及步态正常。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：

Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig（-)。实

验室检查：血分析：WBC12.6x10e9/L,GRA%76.2%。

胸片示：双肺支气管感染。辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国

医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气。

9