发生工伤私了协议书(7篇)

发生工伤私了协议书（7篇）

发生工伤私了协议书1

甲方〔单位〕：

乙方〔工人〕：

身份证号：

乙方于______年____月____日发生损害事故，经后复查，

现已康复。为妥当解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着公平自愿、互谅

互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其

它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计人民币：____元〔大写：〕，

在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任

何理由向甲方主见前期间发生的任何费用。

2、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承

诺不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何费用或承当任何责

任。

3、本协议是乙方、自愿协商的结果，并且公正、合理。

4、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方

明白违背本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满足。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签

字后即发生法律效力。

6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，

全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神

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消失任何问题均与甲方无关。

甲方签字：

乙方签字：

时间：

发生工伤私了协议书2

协议人：____________厂(以下简称甲方)

协议人：____________(以下简称乙方)

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，

乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发

后，甲方将乙方送到医院进行15日，并支付了全部医疗费用。

____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。

为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着公平协商、互谅互让的原则，

根据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一

次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、

经济补偿等各项费用共计肆万捌仟元整(48000.00元);

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立即解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项

权利;

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备

查，自双方签章之日起生效。

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甲方：乙方：

____年____月____日____年____月____日

发生工伤私了协议书3

甲方：______________

乙方：______________

公司名：____________

住宅地为_______路_______号，法定代表人：_______

甲方于_______年_______月_______日在公司工作期间，由于

甲方严峻违规操作造成中指、无名指手指盖半节处被机器排污底阀风

叶碰掉。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结

果均已清晰的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、

老实守信的精神，公平协商，根据有关法律规定，达成协议如下：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方全都确认：乙方于本协议签订日之前已经支付

甲方医疗费_______元、探望费_______元、人情费_______元、工资

_______元。

2、乙方为甲方在平安保险办理了意外损害险，甲方在受伤后，

在通化伤残鉴定中心鉴定伤残级别未鉴定上等级，共花费鉴定费

_______元，拍片费_______元，并由乙方支付。

3、在本协议第一条第1、2项〔共计：_______元〕确认各项

费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方以下各项赔

偿金：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业

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补助金、停工留薪工资、后续医疗费，共计人民币_______元整〔大

写：_______整〕

二、付款期限

在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。

三、甲、乙双方全都同意：自本协议签订之日起，双方劳动关

系解除。

四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项

权利。

六、由于自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满两个月，

乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：

1、要求乙方为其办理社会保险的权利；

2、按照社会保险而享有各项权益的权利。

七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的

一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主见任何权利，乙方也不再

承当任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切

法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳

动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

八、签订此协议劳动关系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，

双方可再签订劳动合同，重新确定劳动关系。

九、违约责任

因甲方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对

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方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、

误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。

十、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

十一、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一

式两份，甲、乙双方各持一份。

甲方：____________________乙方：____________________

_______年_______月_______日_______年_______月_______

日

发生工伤私了协议书4

甲方〔用人单位或老板〕：_________

乙方〔员工或伤者〕：_________

甲乙双方当事人就____于____年____月____日在工地上班时

意外受伤一事，双方经过公平友好协商，就此次事宜达成如下协议：

1、除甲方已先行垫付的____元医疗费外，甲方在____年____

月____日前向乙方一次性支付____元〔含期间所产生的持号费、

住院费、药费医药费、误工费、养分费、伙食费、伤残补助金、后续

费用、交通费及经济补偿金等比照工伤待遇等〕，乙方以后不得

在以本次事故向甲方主见任何权利。

2、乙方承诺：对此次工伤事故不需要进行工伤鉴定，并认可

本协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不全都的客观状况。

3、经乙方申请，依其意愿，甲方亦同意，本协议签订后，甲

乙双方权利义务关系终止。

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4、乙方承诺：乙方以后不因此次大事存在的任何问题主见权

利。如乙方违背，则乙方需双倍返回甲方已支付的上述费用外，还需

支付上述费用的双倍利息。

5、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违

法行为，双方均是真实意思的表示。

6、本协议一式两份，双方各执壹份，自双方签字之日生效。

甲方：_________

乙方：_________

____年____月____日

发生工伤私了协议书5

甲方：

乙方：

乙方于20_______年7月30日在___A区1-7号楼伤工伤一事，

甲乙双方本着公平自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日截止本协议签订之日所发生的一切医院治

疗费由甲方一律负责。

2、经甲乙双方协商同意，甲方一次性补偿乙方手术费、养分

费、误工费、护理费等相关费用，共计壹拾伍万元整〔￥150000.00

元〕，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

3、乙方领取到甲方支付的一次性补偿费用后，承诺不再以任

何形式、理由就与工伤有关的事宜向甲方要求其他任何费用。

4、乙方主动协作甲方和保险公司理赔的相关事务，期间产生

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的费用由甲方承当。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，

全面切实履行协议，不得再以任何理由纠缠，乙方今后身体或精神消

失任何问题均与甲方无关，甲方不负任何法律责任及相关费用。

5、本协议一式三份，签字按手印即可生效。

6、乙方身份证号及同意书。

甲方：乙方：

___年___月___日

发生工伤私了协议书6

甲方：________________

乙方：________________

20______月___日，乙方在甲方承包修建的.受伤。该起事故经

市人力资源和社会保障局认定为因工受伤，经市劳动力量鉴定委员会

评定为伤残。现经甲、乙双方的自愿协商，达成如下赔偿协议，共同

遵守。

1、甲乙双方自签订本协议，解除双方劳动关系。

2、甲方一次性给乙方支付工伤赔偿金元，该费用包括一次性

伤残补助金、一次性医疗补助金和就业补助金、交通费、住院伙食补

助费、养分费等工伤保险规定的法定支付项目和解除劳动关系的各项

法定支付项目。

3、在协议签订后，甲方一次性支付以上款项，甲方不得拖欠。

4、本协议签订后，乙方应撤回在区劳动争议仲裁委员会的劳

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动关系确认纠纷一案的仲裁申请，若不撤回申请，视为乙方违约。

5、甲方支付赔偿款后，乙方也不得再次要求赔偿，更不得无

理取闹干扰甲方的生产和生活，否则乙方的行为视为违约，并承当由

此给甲方造成的损失。

6、本协议签订后，甲、乙方应主动履行本协议，若任何一方

违约，应承当的违约金数额为；在乙方违约时，还应退还已经收取的

工伤赔偿金。

7、本协议在签订时，甲乙双方对协议内容已知晓。甲方支付

的工伤赔偿款为最终的一次性赔偿。

8、本协议自甲、乙双方签字后协议生效，各执一份。

甲方：________________乙方：________________

____年____月____日____年____月____日

发生工伤私了协议书7

甲方：________________

乙方：________________

依据劳动法及劳动争议仲裁法等相关法律规定，甲乙双方经公

平协商，现就乙方工伤保险待遇一事，达成协议如下：

一、甲方系乙方的员工，乙方在20______年3月22号工作过

程中遭受损害，导致右眼失明，构成工伤，依据相关标准，乙方的伤

残等级最高可构成七级伤残。双方同意在未完成伤残等级鉴定前进行

和解。

二、乙方七级伤残的一次性医疗补助金、一次性伤残补助金、

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一次性就业补助金及残疾器具费、二次手术费用等各项工伤赔偿项目，

经甲乙双方协商，由甲方支付乙方的各项费用合计人民币壹拾肆万伍

仟元整〔145000元〕，由甲方在本协议签订后五日内支付至乙方帐号

〔户名_________，开户行：___，帐号：________________〕。

三、本协议签订后，乙方不得以任何理由向甲方主见任何权利，

甲乙双方任何一方违背本协议商定，违约方应支付人民币拾万元给守

约方作为违约金。

四、双方无其他争议，

五、本协议一式两份甲乙双方各执一份，本协议自双方签字盖

章之日起生效。

甲方：________________乙方________________

____年____月____日

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