城镇职工基本医疗保险制度的发展

城镇职工基本医疗保险制度的发展

1998年底国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着中

国选择了社会医疗保险，为城镇职工提供基本的医疗保障。城镇职工基本医疗保险将医疗保

险的目标人界定在城镇里的有单位的工作人员，这样的界定，具有明显的二元经济彩，

同时，可以看到明显的计划经济印记。而这些特征的存在，反复提示我们，中国城镇职工基

本医疗保险制度的形成和发展，离不开中国社会经济发展的大环境，离不开中国的国情。研

究中国城镇职工基本医疗保险制度的发展，必须坚持历史的、发展的观点，只有尊重历史、

坚持创新才能够不断推进研究进入更加深入、多维、广角的境界。

一 城镇职工医疗保险制度的形成

改革以来城镇职工基本医疗保险制度的发展迄今经历了四个阶段。

（一）“两江”改革试点（1994～1996）

1994年，开始“两江”试点。按照党的十四届三中全会决定要求，国务院决定在江苏省镇

江市、江西省九江市进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度的试点，为全国医

疗保险制度改革探索路子。

1994年年初，当时的国务委员彭佩云同志率劳动、卫生等部门有关人员视察镇江、九江两

市，对医疗制度改革进行了部署。随后，劳动部、卫生部、国家体改委、国家计委、财政部

等部门分别组成镇江市和九江市联络小组，赴两市协助改革试点准备工作。1994年4月14

日，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部向江苏、江西省人民政府印发了《关于职工医疗

制度改革的试点意见》。之后，镇江市出台了《镇江市职工医疗制度改革实施方案》，九江

市出台了《九江市职工医疗社会保险暂行规定》。1994年11月18日国务院予以批复，

1994年12月开始实施。

“两江”试点的核心是探索“统账结合”的社会保险制度，重点解决单位和个人的缴费责任

和缴费比例，建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户，以及设定医疗保险的保障范围和

职工的待遇水平；探索定点医疗机构的管理机制，通过支付机制的建立，规范供方服务行

为；从制度层面防范逆向选择和道德风险。

[1]

（二）扩大改革试点（1996～1998）

1996年，国务院决定，在“两江”试点的基础上，扩大改革试点。1996年4月国务院办公

厅在镇江召开“全国职工医疗保障制度改革扩大试点工作会议”，会上，传达、部署了国务

院批准的《职工医疗保障制度改革扩大试点意见》，之后，全国29个省、市、自治区的58

个城市申请参加试点，有20多个省区的40多个城市的医改方案获准试点。

扩大试点的目的：一是可以在较大的范围内，进一步摸索积累改革经验，进一步完善职工医

疗保障改革方案，以便为在全国推行新型的职工医疗保险制度打下坚实的基础。二是通过扩

大试点，可以使各省、自治区、直辖市取得医疗保障制度改革的经验，为在全国推行职工医

疗保障制度改革进行必要的实践准备。

在“两江”试点的基础之上，各地的探索为实现改革的目标，做了大量有益的探索。由国务

院办公厅转发的国家体改委、财政部、劳动部、卫生部《关于职工医疗保障制度改革扩大试

点的意见》规定，职工医疗保障制度改革的目标是“适应社会主义市场经济体制和提高职工

健康水平的要求，建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会医疗保险制度，并使

之逐步覆盖城镇全体劳动者。”

各地的试点，在中央的指导下，坚持如下原则。

（1）为城镇全体劳动者提供基本医疗保障，以利于形成比较完善的社会保障体系。

（2）基本医疗保障的水平与方式要与我国的社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相

适应，国家、单位和职工三方合理负担医疗费用。

（3）公平与效率相结合，职工享受的基本医疗保障待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩，

以利于调动职工的积极性。

（4）职工医疗保障制度的改革要有利于减轻企事业单位的社会负担，有利于转换国有企业

经营机制，建立现代企业制度。

（5）建立对医患双方的制约机制，促进医疗机构深化改革，加强内部管理，提高医疗服务

质量和工作效率，遏制浪费，同时建立健全对医疗机构合理的补偿机制。

（6）推进区域卫生规划，有计划、有步骤地推进企事业单位医疗机构的社会化，逐步实现

医疗资源的优化配置与合理利用。

（7）公费、劳保医疗制度要按照统一的制度和政策同步改革，职工医疗保险基金的筹集方

式与基本结构要统一，基金使用可以分别管理，独立核算。

（8）实行政事分开。政府主管部门制定政策、规章、标准；职工医疗保险基金的收缴、给

付和营运等由相对独立的社会保险事业机构承担，加强管理和监督，保证资金的合理使用。

（9）对职工医疗保险基金实行预算内管理，专款专用，不得挤占和挪用，也不得用于平衡

财政预算。

（10）职工医疗保险管理实行属地原则，中央和省（自治区、直辖市）两级机关和所属企

业、事业单位要参加所在地的社会保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。

[2]

事实证明，上述原则的确立，奠定了城镇职工基本医疗保险制度的基石。

（三）建立城镇职工基本医疗保险制度（1998）

1998年，开始全面推进建立城镇职工基本医疗保险制度。国务院颁布《关于建立城镇职工

基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号），要求在全国范围内建立与社会主义初

级阶段生产力水平相适应的、覆盖全体城镇职工的、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗

保险制度，标志着中国医疗保险制度改革的基本目标、基本原则和主要政策已经确定。

现在人们评价城镇职工基本医疗保险制度时，会有这样或那样的评述。但是，当我们重新审

视我们从公费、劳保医疗制度走出来所做的艰难选择时，我们又不得不庆幸当年改革者的睿

智。

1.为职工提供更加有效的制度保障是建立社会医疗保险的初衷

一个时期以来，有些人一直对公费和劳保医疗制度大唱赞歌。诚然，公费和劳保医疗制度在

历史上，曾经为中国的劳动者提供了医疗保障。但是，建立在单位保障基础之上的公费和劳

保医疗，随着我国市场经济体制的形成和发展，凸显其制度设计的局限。由于覆盖面窄、基

金互济能力差，这种制度安排抗风险能力脆弱十分明显。改革之前，医疗保险待遇在不同地

区、不同所有制、不同行业和不同单位之间的差异很大，苦乐不均，很多人的医疗保障名存

实亡。职工的一场大病可以导致企业破产；更多的人有公费或劳保医疗，但是，医疗费用长

期得不到报销。职工因看不起病，医疗费用得不到报销而单位、政府、上访、告状的事

件频繁发生。

2.建立可持续的医疗保障制度是城镇职工医疗保险制度改革的重要目标

在人口老龄化、人类疾病谱的变化和新药、高新技术检查设施层出不穷的发展环境之中，医

疗费用上涨是不可避免的趋势。有限的资源与无限的需求的矛盾非常突出，处理不好就会引

发经济、社会甚至政治风险的发生。1998年以前的形势，迫使我们寻求可持续的发展道

路。据1997年统计，全国职工医疗费用为773.7亿元，比改革初期的1978年增加了28

倍，年递增19%；而同期财政收入增加了6.6倍，年递增11%。此时，我们实行的是以单位

为依托的高福利公费、劳保医疗制度，单位资源严重匮乏，又要承担无限责任，对费用控制

既没有制度优势，也缺乏有效的政策约束。支付不足成为公费、劳保医疗的普遍问题。单位

拖欠职工医疗费，职工医疗费数年得不到报销的现象引发职工的极大不满。 因此，寻求

[3]

可持续的发展道路成为改革的重要任务目标。

（四）三改并举（2000年以来）

2000年，开始同步推进医疗保险、医疗卫生体制和药品流通体制改革，重点解决医疗卫生

服务和医疗保障制度改革中面临的体制性障碍。

[4]

2000年7月，国务院召开上海会议，第一次提出“三改并举”的改革思路，要求同步推进

城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制改革和药品流通体制三项改革。2001年7月，

国务院又召开了青岛会议，再次讨论三项改革问题。但是，同步改革的思路，因为政府换届

而搁置。城镇职工基本医疗保险制度的发展因为孤军深入，而困难重重。

但是，经过十余年的奋斗，城镇职工基本医疗保险作为一种保障制度已经建立起来，制度的

基本框架已经形成，逐渐完善，发挥着重要作用。主要内容包括以下几点。

1.城镇职工基本医疗保险的实施范围和统筹层次

城镇职工基本医疗保险的实施范围是城镇所有的用人单位（包括各类机关企事业单位和民办

非企业单位）及其职工和退休人员，在政策规定上，城镇灵活就业人员和农民工也在制度覆

盖范畴。基本医疗保险原则上以地级城市为统筹单位，也允许以县为统筹单位。中央、省属

单位都要按照属地管理原则参加统筹地区的基本医疗保险，执行当地的统一制度和政策。

2.基本医疗保险缴费

基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳。用人单位缴费水平按照当地工资总额的6%左

右确定，个人缴费水平为本人工资的2%。具体到各个统筹地区，则由当地政府根据各方面

实际负担能力、经济发展水平和医疗消费水平确定。

3.医疗保险统筹基金和个人账户

按照统账结合的制度模式，基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户两个部分。个人账户

的资金来源于两个部分：一部分是个人缴纳的本人工资的2%全部计入个人账户；另一部分

是单位缴费的30%左右划入个人账户，具体划入方法由统筹地区在考虑疾病支出风险的基础

上确定。个人账户主要支付门诊（小额）医疗费用，归个人使用，可以结转和继承。统筹基

金主要支付住院（大额）医疗费用，由社会保险经办机构统筹调剂使用。统筹基金支付的起

付标准为当地职工年平均工资的10%左右，超过起付标准以上的费用由统筹基金按一定比例

支付，在一个年度内支付的最高限额，一般控制在当地职工年平均工资的4倍左右。超过封

顶线以上的费用，通过实行职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、

社会医疗救助和商业医疗保险等途径解决。

4.医疗服务管理机制

基本医疗保险的医疗服务管理，主要是对医疗服务范围、医疗服务机构和医疗费用结算的管

理。

（1）基本医疗保险医疗服务范围的管理，包括用药、诊疗项目和医疗服务设施等。

（2）对提供医疗保险服务的医药机构实行定点管理。对为医疗保险参保人员提供医疗服务

的医药机构实行定点资格审定，参保人员按规定在取得定点资格的医药机构就医购药，医疗

保险经办机构与定点医药机构签订协议。

（3）医疗保险费用的结算管理。医疗保险经办机构按协议规定的结算方式与参保人员和医

疗机构结算医疗费用。结算方式包括按项目付费、按住院床日付费、按就诊（住院）次均付

费、按病种付费等多种形式。

5.国家公务员医疗补助和职工大额医疗费用补助

为了保证国家公务员原有的医疗待遇，在国家公务员参加基本医疗保险的同时，根据公费医

疗实际支出和基本医疗保险筹资水平筹集医疗补助经费，列入财政预算，按一定比例补助公

务员封顶线以上医疗费用、个人自付医疗费用和医疗照顾对象享受照顾发生的费用。对不享

受公务员医疗补助的职工，实行大额医疗费用补助，主要解决职工发生在基本医疗保险封顶

线以上的医疗费用。企业还可以为职工建立补充医疗保险，所需经费在工资总额4%之内的

部分可以进成本。

6.有关人员的医疗保障政策

（1）离休干部、老红军，二等乙级以上革命伤残军人的原待遇不变。

（2）退休人员参加基本医疗保险，享受三方面照顾：个人不缴费，个人账户比在职职工多

计入，统筹基金支付范围内个人自付比例比在职职工低。

（3）下岗职工以当地职工平均工资的60%为基数按当地缴费率由再就业服务中心代缴，包

括单位缴费和个人缴费两部分。

（4）灵活就业人员可以不建个人账户，相应医疗保险由个人缴费，享受统筹基金支付待

遇。

（5）农村进城务工人员按照“低费率、保大病、保当期”的办法参加医疗保险。

[5]

城镇职工基本医疗保险制度的建立，标志着我国医疗保障制度的重大变革，基本完成了从公

费、劳保医疗福利保障制度到社会保险制度的历史性转变。截止到2006年6月，参保人数

达到14527万人，其中：在职人员10587万人，退休人员3940万人。原公费、劳保医疗覆

盖人员中，77%的企业职工和退休人员、85%的机关事业单位职工和退休人员参加了医疗保

险。

[6]

二 医疗卫生发展危机与发展医疗保障制度

中国城镇职工医疗保险制度的发展，根源于中国社会经济和政治制度的演变。对于卫生发展

形势的分析，更加有助于我们分析判断城镇职工医疗保险制度发展的趋势。

（一）医疗卫生发展危机

中国医疗卫生发展面临危机是个不争的事实。医疗卫生危机是社会经济长期发展不平衡的结

果。“看病难、看病贵” 是医疗卫生发展危机的表现形式，问题的核心原因是政府公共服

务职能的缺位，表现为社会医疗保障制度的缺失和医疗卫生服务效率的低下。

1.收入差距扩大和再分配制度缺失与“看病难、看病贵”

20世纪90年代以来，我国贫富分化迅速扩大，反映社会分配不公平性程度的基尼系数，在

2000年为0.437（世界银行），到2005年更达到了0.45（联合国计划发展署），如果加上

各种非法收入、非正规收入，中国的基尼系数高达0.49。中国的分配不公已经超过了国际

[7]

警戒线。在这种情况下，显然会有一部分贫困人口没钱看病。

在贫富分化迅速加大的背景下，我们在很长时间内却忽视了社会保障制度的建设，社会再分

配的功能未能有效地发挥作用。中国从计划经济向市场经济转型过程中，一方面，人们从原

来的国有企事业单位走向市场竞争的时候面临的经济风险加大，另一方面，由于财政制度、

人事制度，以及政府机构的改革，原有的社会保障体系逐渐瓦解。在医疗卫生领域，原来的

农村合作医疗迅速解体，劳保制度在大多数企业名存实亡，人们医疗就医的自付比例迅速升

高（见图3-1）。中国社会的贫富差距迅速扩大，社会医疗保障制度缺失，使得贫困家庭根

本无力承担高额的医疗费用。“看病难、看病贵”问题和“因病致贫、因病返贫”交织在一

起，使得社会矛盾更加复杂。

2.公共筹资严重缺位，引发“看病难，看病贵”问题

我们不能否认占世界GDP近10%的医疗卫生事业是国民经济中重要的产业，但是医疗卫生事

业的特殊性在于，它同时也是一项公共服务。从卫生服务的经济特征看，它具有某些公共产

品的性质，尽管许多医疗卫生服务属于私人产品，但是由于其关系到人们的基本生活，医疗

卫生服务具有很大的外部性。如何提供这些服务在社会和政治生活中具有重要意义。因为市

场不能有效地提供公共产品和准公共产品，也不能保证公平分配基本的生活资源，越来越多

的国家把一些医疗卫生服务纳入公共服务的范围，由政府来提供或购买。公共服务的公共性

在于“公共决策”，例如为公众提供哪些医疗卫生服务，提供多少数量等，而形成公共决策

的基本条件是“公共筹资”。改革开放以来，我国政府提供卫生公共服务的能力明显减弱

了，图3-1显示，1980年以来，我国卫生服务的公共筹资（政府预算加社会支出）迅速减

少，尽管2000年以后有回升，但是速度非常缓慢。

图3-1 1980～2004年中国卫生总费用来源构成

在忽视卫生事业公共服务性质的同时，我们的医疗机构改革走上了垄断服务、市场筹资的道

路。政府授予医疗机构市场垄断权，允许医疗机构向消费者直接收取服务费用，随着政府对

医疗机构的投入减少，医疗机构变成了以市场筹资为主的相对独立的经济实体，在生存和发

展过程中，医疗机构必须在集团利益和公共利益之间抉择。集团利益衡量指标是产值增长、

收入增加，而衡量公共服务的指标则是公平和效率。在公共筹资机制缺失的情况下，具有服

务决定权的医疗机构失去了公共服务性质的制约，医疗服务提供追求“高利润、低产出”的

高新技术，忽视“低利润、高产出”的基本卫生服务，其结果是卫生总费用迅猛增长，而总

体卫生绩效下降。巨大的投入，买来的是“看病难、看病贵”的危机。

（二）医疗卫生发展危机，呼唤建立和完善医疗保障制度

从老百姓“看病难、看病贵”的感受，到中国卫生体系绩效在世界上的排名，都显示中国的

医疗卫生面临发展危机。从深层次看，这个问题背后蕴藏着经济、社会、政治上的风险。

“看病难、看病贵”问题不仅是医疗卫生领域的矛盾的集中体现，也是当前改革进入攻坚阶

段，社会焦点矛盾的反映。制度性危机，只有通过制度创新才能化解，用改革的思路，解决

发展中的问题，才是唯一的出路。

1.“看病难、看病贵”问题引发的经济风险

2003年国家卫生服务调查显示，城乡居民的年人均收入不抵一次生病住院费用，在目前医

疗保障制度很不完善的情况下，对许多家庭来说，住院就意味着破产；在中国每13个人

中，就至少有1个处于贫困或者贫困的边缘，这其中有1/4～1/3跟疾病直接有关；因为无

法支付巨额医疗费用而自杀的恶性事件时有报道。20多年的改革开放政策获取了丰硕的经

济成果，大幅度提高了居民生活，让相当一部分城乡居民达到了小康生活，然而病魔可以轻

而易举地夺取经济成果，粉碎来之不易的小康生活。社会和谐面临严峻挑战。

如果这些微观经济主体的破产似乎并不影响国民经济的发展，来自宏观经济的数据显示，医

疗保障制度缺失是制约内需的重要因素。宏观经济学认为，消费、投资和净出口是拉动经济

增长的“三驾马车”，需求不足，消费率低下不利于国民经济的健康发展。近年来，高储蓄

率、低消费率成为困扰我国经济发展的重要因素，市场需求不足是造成投资不足、失业率上

升的因素之一，同时，也给本来就脆弱的中国金融体系增加了负担，增加了金融风险发生的

几率。表3-1比较了部分国家的消费率，中国处于较低的水平。最近，对各大城市的居民储

蓄动机调查显示，医疗排在重要的地位。2004年，上海的调查显示，41.8%认为“养老，医

疗，教育 ”是储蓄的最重要动机；2006年中国人民银行全国居民储户问卷调查结果显

[8]

示，教育、养老、购房和预防意外，是前四位的储蓄动机，占了储蓄原因的56.5%，住房、

教育、医疗成为我国居民的“不能承受之重”。另外，由于“看病难、看病贵”造成的人

[9]

力成本的损失对我国经济的影响更是难以估计。医疗卫生领域的问题对宏观经济造成的风险

不容忽视，“看病难、看病贵”不仅威胁到百姓的生计，也破坏着宏观经济的健康发展。

表3-1 部分国家的消费率

2.“看病难、看病贵”问题足以激发尖锐的社会矛盾

首先，“看病难、看病贵”问题势必直接激化医患矛盾，医患矛盾已经成为当前社会矛盾的

焦点，医疗纠纷、医疗官司、医疗问题上访频繁发生。有些医患矛盾还可能扩散成为全国性

的社会矛盾，例如哈尔滨的天价医疗费用事件。50%的人患病后不就医，其中绝大多数选择

了“自我医疗”，从另一个方面也说明了百姓普遍对这个医疗卫生体系的不信任。显然，这

些矛盾不会仅局限于医疗卫生领域，当前全社会对卫生体制的大讨论，矛头直指国家医疗卫

生政策的得失和政府的行政能力。这些问题严重损害了医疗机构、卫生行政部门在人们心目

中的形象，造成社会心理失衡，酝酿进一步的社会矛盾。

更为严重的是，多年来弱势人的医疗保健遭到忽视，在贫困人中，“看病难、看病贵”

问题更为突出。国家卫生服务调查显示，1993～2003年，未就诊、未住院比例跟收入的相

关性明显增大（见表3-2）。10年来，“看病难、看病贵”问题加重，主要归因于低收入人

。另外，还有1亿多农民工，他们被排斥在正常的公共卫生服务体系之外，无法获得基本

医疗服务和公共卫生服务。人们通常认为，农民工是强壮的劳动力，但是最近湖北进行的一

次关于农民工生存状况的调查中，结果发现40%左右的农民工带病上岗，他们几乎无法获得

正规，这个人的“看病难、看病贵”问题可能会成为社会矛盾的一股暗流。

[10]

表3-2 不同收入居民未就诊和未住院情况

3.“看病难、看病贵”问题可能酝酿政治风险

诺贝尔经济学奖得主保罗·萨缪尔森说：“时代不同，人民争论福利政策的焦点也不同。过

去人们讨论的是所得税、老年人补贴和再分配税收之类。而到了20世纪90年代初，人们则

就医疗保健的组织问题展开了持久的争论。”随着经济发展、社会进步，医疗卫生事业的

[11]

政治意义日益突出，医疗卫生领域的危机爆发将威胁经济增长、社会和谐和政治稳定。“看

病难、看病贵”问题长期得不到有效解决，不仅引发了人们对国家医疗卫生政策的质疑，也

引发了人们对政府执政能力的怀疑、对社会分配政策的不满，甚至对既定的社会发展目标的

信念产生了动摇。众所周知，2003年的SARS危机的后果远远超出了医疗卫生领域，对经

济、社会、政治造成了重大影响，给政府管理危机的能力敲响了警钟。“看病难、看病贵”

问题是一个深刻的社会问题，其造成的冲突没有SARS那么迅速、尖锐，但是这个问题后面

蕴藏着汹涌的能量，将会超过SARS危机。

“看病难，看病贵”问题的严重性，要求我们从制度层面有所建树，人们将厚望寄托给正在

建设和完善的中国医疗保障制度无可厚非。

（三）医疗保障制度与化解医疗卫生危机

医疗卫生危机的结果是严重的。很多国家都是通过建立医疗保障制度来化解医疗卫生危机

的。

1.医疗卫生产品属性与医疗保障制度建设

从根本上说，医疗保障制度的建设是医疗服务特殊性的要求。医疗服务的特殊性主要包括不

确定性和信息不对称、外部性和公共产品性质，以及健康的特殊性。

（1）不确定性和信息不对称。经济学家Arrow早在1963年提出，医疗服务行业跟理想的市

场模型相比，其特殊性从根本上说是一个信息不完备的问题，主要包括不确定性和信息不对

称。因为疾病发生的概率不确定，发生疾病以后的损失不确定，医疗服务的效果不确

[12]

定，因此个人无法很好地规划将来对医疗服务的需求，转而寻求保险机制。但是，医疗服务

市场中，存在医、保、患三方严重的信息不对称，使得保险方将同时面临被保人逆向选择的

风险、过度利用医疗服务的道德风险，以及医疗服务提供方诱导需求的风险。信息不完备导

致了医疗服务市场失灵很难纠正。以自愿参加为基本原则的商业保险在经营医疗保险时面临

巨大风险，无法发展成为解决疾病风险的有效机制。在自由市场条件下，老百姓不得不个人

承担疾病带来的医疗费用支出的经济风险，以及疾病导致劳动能力损失造成的经济风险，并

且不得不面临医生诱导需求的风险。

在政府干预之下建立医疗保障制度是解决医疗服务市场失灵和医疗保险市场解体的重要途

径。政府干预的关键是建立集中筹资的机制，来承担分散的个人风险。广泛覆盖的医疗保障

制度可以利用“大数法则”解决医疗服务的不确定性问题。医疗保障制度可以看作是一种集

中购买，集中购买提高了消费者的市场权力，增强了消费者跟医疗服务提供方的议价能力，

便于从服务价格和服务质量上对供方进行监督，因此在很大程度上解决了供需双方信息不对

称带来的问题，而强制性的医疗保障制度则在很大程度上解决了保险方和参保人信息不对称

的问题。因此，强制性的现代医疗保障制度在很大程度上矫正了医疗服务市场的失灵，提高

了资源配置的效率。

（2）外部性和公共产品性质。医疗服务的特殊性还包括外部性和公共产品性质。外部性是

指一个经济单位的活动所产生的对其他经济单位有利或有害的影响，并且不能通过市场来弥

补这个影响。某些医疗服务具有正的外部性，例如预防接种可以使接种者免于感染传染病，

也减少传染病传播的概率。从更深的层次说健康也具有外部性，一般来说健康人的经济活动

对整个社会是有益的，而不健康的人参与经济活动的能力下降或丧失，而且可能要消耗社会

保障的资源，所以说健康具有正的外部性。也就是说消费医疗服务维护健康的活动具有正外

部性，而且对健康影响越大的医疗服务项目，其外部性越大。

公共产品的性质是比外部性更为严格的一种定义。公共产品的基本特征是：非排斥性和非竞

争性。非排斥性是指一旦它被提供给某些社会成员，就使得排除他人的消费成为不可能或无

效率，非排斥性也可以归结为一种外部性。非竞争性是指该产品的生产成本全部是固定的，

其边际的生产成本为零。也就是说，非竞争性的产品存在无限的规模经济，在一个市场中往

往只允许一个提供者而无竞争对手，例如城市自来水网络等。因为公共产品具有无限的规模

经济，所以它处于自然垄断地位，市场中仅存在一个提供者的时候才是最有效的，但是公共

产品又具有非排斥性，所以这个提供者无法对消费者收取租金。由于以上两个特点的存在，

注定了市场无法提供公共产品。在医疗服务市场中仅有少数产品具有公共产品的性质，例如

健康宣教画报等。

如果由消费者个人决策购买具有外部性的产品和公共产品的数量，那么就可能人人都希望别

人多掏钱消费这类服务，让自己可以免费享受别人这些商品的外溢的利益，而自己则尽可能

少消费这类商品，这就是所谓的“搭便车”的现象。如果由自由市场提供这类产品，就会出

现提供不足和使用不足的现象。外部性越大，消费不足的现象就越严重，社会福利的损失也

就越大。根据世界各国的经验和世界卫生组织的忠告，我们知道初级卫生保健对人健康的

影响最大，这就是大多数国家的医疗保障制度首先覆盖这些服务项目的原因。

（3）健康效用的特殊性和健康公平。卫生经济学的创始人格罗斯曼指出，人们利用医疗服

务不是为了享用医疗服务本身，而是为了健康。他认为健康才是人们真正所需求的，而人们

对医疗服务的需求仅仅是一种衍生的需求。格罗斯曼对于健康的特殊性做了很好的总结：健

康给人快乐，所以健康本身是一种效用品；健康是享用其他商品的前提，因此健康是消费其

他任何商品的补充品；健康是从事生产劳动获取收入的基础，因此健康还是一种投资品。

[13]

不管对于个人还是对于社会来说，健康水平下降，他们的幸福和经济收入都将大打折扣。健

康效用的特殊性，促使人们更加关注健康公平。著名的发展经济学家阿马蒂亚·森对贫困的

定义是“缺乏一定的最低限度的能力，来获得争取物质的富裕的机会”。从这个角度来

[14]

看，贫困不是一个收入问题，而是一个能力和机会的问题。如果没有健康，他就可能减弱或

丧失“致富的机会”，也就是陷入了真正的贫困。因此，健康公平跟教育公平一样是一个机

会公平问题，政府应该保障为每一个国民维护其基本健康水平的医疗服务，健康公平应该优

先于其他领域的公平。

综上所述，无论从公平还是效率的角度出发，建立广泛覆盖的基本医疗保障制度是必要的。

医疗服务的特殊性规定了医疗保障制度的许多特征和原则，见表3-3。

表3-3 医疗服务的特殊性对医疗保障的要求

三 城镇职工医疗保障制度的成长与挑战

（一）扩面迅速与制度目标人局限 1.基本医疗保险覆盖面不断扩大

在先行试点的基础上，中国政府于1998年颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决

定》（国发［1998］44号），在全国推进了城镇职工基本医疗保险制度改革。随着全国城

镇职工基本医疗保险的逐步推进，基本医疗保险覆盖的范围不断扩大，覆盖的人口也不断增

加。根据劳动和社会保障部的最新统计数据，截止到2006年9月底，全国城镇就业人员总

数约为28263万人，基本医疗保险参保人数达到14966万人。基本医疗保险参保人数占城

[15]

镇就业人员的比例从1998年的5%增长到2006年第三季度的53%。尽管基本医疗保险覆盖人

数增长较为迅速，但自1998年国务院决定建立城镇职工基本医疗保险制度以来，基本医疗

保险覆盖的城镇职工人数直到2005年才首次超过一半，这充分说明基本医疗保险的扩面工

作还有很长的路要走。

图3-2 1998～2006年9月全国城镇就业人数和基本医疗保障参保人数

根据1998年国务院44号文件，基本医疗保险制度的覆盖范围为“城镇所有用人单位，包括

企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、

民办非企业单位及其职工”，而“乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人

[16]

员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定”。在我国基本医疗保

[16]

险制度设计之初，基本医疗保险首先是为适应社会主义市场经济体制要求而推出的企业改革

配套措施，为原来计划经济体制下参加公费医疗和劳保医疗的正规就业人所准备的。后来

才逐步提出要“坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的发展观，促进经济社会和人的全

面发展”的原则，把“健全就业、收入分配和社会保障制度”作为完善社会主义市场经济体

制的任务之一。基本医疗保险的覆盖人也随之逐步开始向其他在非正规单位就业的城镇

[17]

就业人口开放，

在2003年5月通过《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》将基本医疗保

险的制度覆盖面扩展到“以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员”。随后国

务院又在2004年9月的《中国的社会保障状况和政策》白皮书中提出要“将符合条件的城

镇各类从业人员逐步纳入基本医疗保险”。在2006年11月公布的《劳动和社会保障事业发

展“十一五”规划纲要（2006～2010年）》中则更进一步地提出要建立比较完善的社会保

障体系，要“进一步扩大社会保障覆盖范围，基本实现城镇各类就业人员平等享有社会保

障”，要“不断完善城镇基本医疗保障政策和管理，建立健全运行保障机制，加快城镇医疗

救助制度建设，进一步规范补充医疗保险，构建以基本医疗保障为主体，以保障大病风险为

重点，兼顾多层次需求的医疗保障体系，逐步扩大基本医疗保障覆盖范围”。

[18]

在政策层面不断扩大完善职工基本医疗保险制度的覆盖范围，为基本医疗保险扩面带来更大

的挑战。各地医疗保险经办机构在当前扩面工作中，除了要进一步做好灵活就业人员参保的

工作外，还要采取积极措施，大力推进混合所有制和非公有制经济组织从业人员的参保工

作，逐步解决国有困难企业职工参加基本医疗保险的问题。同时，还要继续推进农民工参加

基本医疗保险的专项扩面行动，在农民工人数较多的统筹地区，特别是省会城市、副省级城

市和计划单列市等大城市，积极探索出台农民工医疗保险办法，进一步扩大基本医疗保险的

覆盖面。此外，有些地方已经着手探索将基本医疗保险向城镇职工家属和其他非就业人的

扩展，以实现“城镇职工基本医疗保险”向“城镇居民基本医疗保险”的转换。

另外，人口老龄化为城镇职工基本医疗保险带来新的问题与挑战。在基本医疗保险的参保人

中，尽管离退休人所占的比重仍在进一步上升，但就全国而言，在职职工所占的比重仍

然超过70%（见图3-3）。但值得注意的是，随着我国人口老龄化进程的进一步加快，离退

休人员所占的比重必将进一步升高。根据2000年第五次全国人口普查的结果，我国65岁及

以上人口已达到8811万人，占总人口的6.96%，开始进入人口老龄化社会。已经进入老

[19]

龄社会的日本的经历是：1997年占人口18.5%的65岁以上老人，医疗花费占医疗总费用的

51.1%，每人医疗卫生支出是0～64岁年龄组的5倍。随着人口的进一步老龄化，我国基

[20]

本医疗保险的负担将进一步加重。如何在新的形势下发展基本医疗保障，扩大基本医疗保险

的覆盖面，加强基本的抗风险能力，以应对即将到来的老龄化危机，需要我们进行深入的研

究。

[21]

图3-3 1998～2005年基本医疗保障参保人中在职职工和离退休人员构成

（二）参保人支付能力的提高和“看病难、看病贵”问题

参保人对门诊服务和住院服务的使用率都明显高于城镇非参保人，尤其是住院率的差异，前

者是后者的2倍（见图3-4），并且前者的次均门诊费用和次均住院费用也比后者高50%左

右（见图3-5，图3-6）。这说明医疗保险制度提高了参保人的支付能力，使他们获得了

更多的医疗服务。当然，关于参保人较强的支付能力，也应该考虑到他们相对于非参保人来

说，有较高的经济地位。

图3-4 参保人和城镇非参保人医疗服务使用频率比较

图3-5 参保人和城镇非参保人次均门诊费用比较

图3-6 参保人和城镇非参保人次均住院费用比较

但是，即使在参保人中，应就诊未就诊比例和应住院未住院比例仍然较高，特别是应就诊

未就诊比例仅略低于非参保人（见图3-7）。然而，如果分析应就诊未就诊和应住院未住院

的原因，就会发现差异。在城镇非参保人中，经济原因占了应就诊未就诊原因的54.3%，

而在参保人中，经济原因仅占了应就诊未就诊原因的15%（见图3-8）。这说明，非参保

人应就诊而未就诊，主要是“看病贵”的问题，而参保人应就诊而未就诊则是因为“看病

难”的问题。在非参保人中，经济原因占了应住院未住院原因的63%，而在参保人中这

个比例也达到了48%（见图3-9）。以上说明，尽管目前医疗保险住院费用的报销比例已经

达到65%，但是“看病贵”仍然使得10%的应住院的参保人无法住院，另有12%的应住院参

保人则因为“看病难”放弃了住院。

图3-7 参保人和城镇非参保人应就诊未就诊比例和应住院未住院比例比较

图3-8 参保人和城镇非参保人应就诊未就诊原因比较

图3-9 参保人和城镇非参保人应住院未住院原因比较

从目前的数据来看，医疗保险制度在门诊方面应该重点解决“看病难”问题，在住院方面应

该重点解决“看病贵”问题。这个问题的解决取决于医疗服务模式的转变。医疗保险机构应

该凭借本身所具有的强大的购买力引导医疗服务模式的转变。在门诊方面主要是推动社区卫

生服务的发展，建立经济、便利就诊体系，并且可以进一步引导管理保健模式的开展，促使

医疗服务从“坐堂行医”向主动服务转变。在住院方面主要是推行按病种支付的结算方式，

控制住院费用。

（三）基金大量结余与使用效率低下问题共存

自1998年城镇职工医疗保障制度正式建立以来，从全国来说，医疗保险基金每年都有结

余，并且2001年以来，基金的累计结余已经超过了基金的当年支出。到2005年底基金累计

结余达到1278亿元，而当年基金支出也仅为1079亿元（见图3-10）。如果扣除个人账户

的结余额，2005年底统筹基金累计结余为750亿元，而当年的统筹基金支出为615亿元。

也就是说，统筹基金即使没有收入，也已经足够14个月的支付，这显然跟“收支平衡、略

有结余”的统筹基金管理原则有出入。

图3-10 1998～2005年城镇职工医疗保险基金收入、支出和累计结余

统筹基金的大量结余在医疗保险制度建立的初期有利于维护制度的稳定性，但是长此以往，

就会损害参保人的利益，降低基金使用效率。因为统筹基金的大量结余是以参保人待遇的降

低为代价的。目前统筹基金大量结余的原因，一方面是因为某些破产企业为其职工一次性囤

缴了多年（一般是10年）的保费，另一方面则是由于各统筹地区的规模较小，许多县区级

统筹仅覆盖几万人，在风险池过小的情况下，为了避免出险，医疗保险管理机构不得不加大

结余水平。从目前情况来看，后一个原因是基金结余过多的主要原因。因此，提高统筹层次

或者建立地区间的风险调剂基金，是解决基金大量结余和使用效率低下问题共存的关键措

施。

（四）完善医疗保险个人账户的问题

1994年底开始试点的城镇职工医疗保险制度的最显著的制度特点是引入了个人账户，形成

了“统账结合”的模式。设计个人账户的初衷是增加参保人的费用意识，抑制参保人过度利

用医疗服务的行为，从而控制医疗费用。在我国引入个人账户的另外一个重要原因，是为了

顺利从原来高福利的公费劳保体系向以住院待遇为主的保险制度过渡，通过个人账户的建立

给职工的门诊费用一定的补助。

然而，医疗个人账户在理论上受到了质疑。首先，医疗服务市场存在严重的信息不对称，在

没有限制的医疗服务市场中，供方起主导作用，他们在很大程度上决定了医疗服务的价格和

服务量，个人账户只能控制需方的“道德风险”，而无法控制供方的诱导作用，因此个人账

户是否能够控制医疗费用还值得怀疑。其次，个人账户增强了需方自由选择的权利，但是同

时增加了需方的医疗风险，由于需方的健康状况和经济能力差异很大，个人账户可能抑制部

分人对基本医疗服务的需求，从而导致了医疗服务利用的不公平和健康的不公平。另

[22]

外，对于个人账户的积累作用也存在反对意见，因为在个人账户积累的同时，减弱了统筹基

金代际转移的能力，使得统筹基金当前的支付能力下降；结果是，一方面个人账户为未来积

累了资金，另一方面统筹基金当前出现支付危机，降低了整个医疗保健基金的使用效率。我

国和新加坡医疗在个人账户的实践中，基本上支持以上对个人账户的质疑。

[23]

为了促进医疗保险覆盖面的扩大，许多地区允许困难企业和灵活就业人员参保不建立个人账

户，而单建大病统筹。随着医疗保险制度向城镇居民扩面，单建大病统筹的参保人的比例会

逐渐增加。“统账结合”模式的未来走向还存在一定争议，是淡化个人账户，建立大病保险

为主的保险模式，还是建立门诊住院都由统筹基金支付的保险模式？也许一个可行的途径是

尊重参保人的个人选择，把个人账户变成自愿选择而不是强制性规定，这样参保人既可以选

择“统账结合”模式，也可以选择“单建统筹”的模式。如果允许参保人用个人账户购买门

诊保险，那么实际上就形成了统筹支付覆盖门诊和住院的保险模式。

四 中国社会医疗保险制度的展望

中国城镇职工基本医疗保险制度是中国医疗保障制度的重要组成部分，它的发展与中国医疗

保障制度的未来走势息息相关。

（一）呼唤中国的“贝弗里奇报告”，明确我国的社会保障建设的基本理念

60年前，英国正处于“最残酷、最全面、最关键”的战争期间，贝弗里奇爵士为英国设计

了一整套“从摇篮到坟墓”的社会保障制度，被称为福利国家的蓝图。“贝弗里奇报告”拉

开了福利国家建设的序幕，对战后的资本主义世界的社会结构重建、政府职能转变影响深

远。尽管，“贝弗里奇报告”中许多关于社会保障制度的设计在后来的实践中作了很大改

变，但是它清晰的发展理念，永远闪烁着建立公平和谐社会的智慧、勇气和悲悯之心。

20多年前，深受贫困之苦的中国选择了“以经济建设为中心”的发展战略，但是经济增长

的成就并没有及时带动社会的进步。表现在医疗卫生领域，就是医疗费用的高投入，并没有

带来卫生系统绩效的改善。深受各种社会矛盾困扰的中国，同样也需要一份“贝弗里奇报

告”，为中国的社会保障发展提出全面的清晰的蓝图。“贝弗里奇报告”中提出的以下几点

重要理念，对当前中国的社会保障制度具有重要的启示作用。

1.社会保障制度的根本目标是确保每一个公民在任何情况下都不会陷入生活困境

贝弗里奇在测算基本生活需求标准的时候，始终坚持“让最困难的人过上正常的生活”这一

条标准。进入21世纪以来，党和政府领导人反复强调建设和谐社会的理念，在建设和谐社

会的过程中，我们要通过公共服务，让先富起来的人帮助贫困的人过上正常的生活，在制定

有关社会保障政策的时候，应该把注意力集中于“社会底层”的人们的生活水平，为他们提

供社会安全网。

2.经济和财政困难并不是推迟全民社会保障制度建设的理由

“贝弗里奇报告”出台后，许多人以国家财政困难为理由，无限期推迟社会保障制度的建

设。贝弗里奇以三条理由进行反驳：①社会保障制度是以缴费为前提的，并不是来自政府的

“免费午餐”，因此对国家财政的压力有限。②社会保障主要是一种收入再分配方法，以便

先满足最紧迫的需要，以便尽可能合理地利用资源。因此，从总体上看，即使资源不足以保

持满意的生活标准，社会保障也是物有所值。③社会保障制度下，全国人民万众一心把人们

从基本物质需要得不到满足的窘境中解脱出来，能够增强社会凝聚力，激励人们为美好的生

活而奋斗。

3.尽量扩大社会保险制度的覆盖范围，减少社会救济的范围

社会保险制度是权利和义务的统一，加入社会保险是以缴费为条件，享受社会保险待遇只跟

风险事件是否发生有关，而跟参保人的经济条件没有关系。社会救济可能鼓励滋长不劳而获

的思想，经济调查增加了管理成本，并且有损社会救济接受者的自尊。社会救济的财政约束

较软，政府有可能为了减少财政支出而缩小救济范围，降低救济水平，最后导致社会救济制

度破绽百出。而社会保险具有明确的社会契约关系，其待遇具有刚性，基金独立运行，能够

保证制度的正常运行。

4.社会保障制度的重新规划需要一个跨部门的协调委员会来完成

社会保障制度建设是一个复杂的系统工程，要牵涉到社会各利益集团的利益和政府各部门的

利益。在“官本位”思想根深蒂固的中国，更是需要一个超越各级政府各级部门的协调委员

会来协调各方的关系，这样才能客观地评价现实情况，设计合理的制度。

社会保障制度是现代工业社会衍生的硕果，是人类社会的伟大发明。不管是老牌的资本主义

国家，还是新兴的工业化国家，都在经济起飞阶段逐步建立了社会保障制度。社会保障已经

成为现代国家的一项基本职能，是保障社会稳定的“安全阀”。尽管，我国要建立全民覆盖

的社会保障制度还面临种种困难，但是我们不能因为面临困难就放弃这个理想。东亚新兴工

业化国家的经验告诉我们，在经济起飞阶段，着手建立全民覆盖的社会保障制度对社会发展

具有关键性作用。全民覆盖的社会保障制度应该成为我国建设和谐社会的基本指标，成为我

国政府职能转变的基本内容，成为我国经济增长的重要目的。

（二）以筹资模式的转变为突破口，推动管理、服务和就医模式的转变，促进全民健康

加大公共投入，建立公共筹资机制是医疗卫生改革的突破口。公共筹资机制在卫生保健体系

中有三个方面的重要意义：一是一种风险共担机制，把疾病的成本在人中平均分配；二是

一种再分配机制，让健康人为体弱人承担一部分医疗费用，让富裕人为贫困人承担

一部分费用；三是卫生服务公共性的体现，有助于对购买卫生服务内容、数量、质量和价格

形成公共决策。在我国目前卫生公共筹资机制很不完善，筹资能力低下的情况下，应该注重

第三方面的意义。城镇职工基本医疗保险制度的建立，为增加公共投入、建立覆盖城乡居民

的医疗保障制度，在公共筹资与公共支出管理方面积累了丰富的实践经验与理论探讨素材，

为科学决策、扩大医疗保险覆盖面、加强医疗保险基金管理以及医疗保险经办管理队伍建设

等方面作出了突出贡献，为发展具有中国特的医疗保障制度奠定了制度基础，探索出基本

的发展框架。

加大公共投入，建立公共筹资机制可以从两个方面入手：一是直接增加财政投入，在“看病

难、看病贵”已经成为社会焦点问题的今天，增加对卫生领域的财政投入已经具有很高的优

先权；二是扩大社会保障覆盖面，把城镇职工医疗保险制度的覆盖面扩大到城镇居民，在农

村发展新型合作医疗保险。中国百姓无力抵抗疾病风险的严峻现实，要求我们加快制度建

设，当前，要在保证职工应保尽保的基础之上，研究解决职工家属参保问题，疾病风险是以

家庭为单位承担风险的。新型农村合作医疗已经实现了以家庭为受益单位的机制，城镇职工

基本医疗保险制度的发展要在职工家属参保方面有所创新。

公共筹资机制的建立将有助于公共决策的形成，解决医疗服务外部性问题，提高医疗服务利

用的合理和公平性。公共筹资机制的建立增强了政府医疗保障管理部门的财力，它代表公众

购买医疗服务的时候具有更大的议价能力，对医疗服务的质量具有更大的监督权。因此，公

共筹资机制的建立将有助于卫生管理模式从单纯的行政管理向以法律为依据，以经济为杠杆

的管理转变。在公共筹资机制基础上形成的公共决策能够更好地决定人购买哪些服务，购

买多少服务，从而促进服务模式的转变，使得医疗服务机构提供的服务跟人的需求相匹

配，解决基本卫生服务提供不足的问题，扭转各级医疗机构以资源扩张为主的服务发展趋

势，遏制因费施治服务动机，实现预防为主、防治结合的事业发展方针。公共筹资机制的建

立，能够引导公众以更理性的方式利用医疗资源，促进医疗资源的利用效率，形成小病在社

区、大病进医院的就医模式。公共筹资机制管理机构的目的就是在现有的资源约束下，达到

最佳的健康产出，从而使得维护人健康成为产业发展的核心。

值得一提的是，增加公共投入不等于增加对公立机构的直接投入，并不是强调由公立医疗机

构提供服务。国际经验表明，医疗卫生事业的公共服务性质不在于医疗服务提供机构姓

“公”还是姓“私”，而是在于筹资的公共性，在于公共筹资基础上形成的购买和消费公共

服务的决策的公共性。在关于中国医疗改革成败的讨论中，许多人认为把“看病难、看病

贵”问题归咎为“商业化、市场化”倾向。我们认为这种观点有失偏颇，即使在德国、加拿

大这样实行了全民医疗保障的国家，其卫生服务主要还是由私人部门根据市场原则来提供

的。我们对世界卫生组织191个成员国的卫生费用和卫生绩效的分析表明，公共的卫生支出

占医疗总支出的比例是影响卫生公平和效率的最重要的影响因素，其次才是GDP和卫生总费

用。公共支出所占的比例越高，卫生绩效越佳。而医疗服务提供机构中，公立和私立的相对

比例却几乎不影响卫生系统的绩效。因此，卫生事业的公共性应该体现在公共筹资、公共购

买，而不一定由公立机构提供。

同时，我们并不否认公立医疗机构的责任。由于全民社会医疗保险的建立并非一日之功，为

了解决威胁百姓生命财产安全的大病风险，我们建议：建立医疗实物救助制度，公立医疗机

构责无旁贷。公立医疗机构之所以姓“公”，是因为其承担了公共医疗服务的最终责任。在

社会保险制度覆盖面非常有限的情况下，通过公立医疗机构进行医疗“实物救助”，是解决

“看病难、看病贵”问题的权宜之计，在将来社会医疗保险制度覆盖面扩大的时候，公立医

疗机构的医疗救助范围可以逐步缩小。公立医疗机构为无力承受巨额医疗费用的病人提供统

一的最低标准的免费医疗服务，只有这样才能够有效避免由于巨额医疗费用导致的种种社会

悲剧。当然，医疗救助的成本应该由税收承担。即使在经济状况最困难的情况下，为无力支

付医疗费用的病人提供最低标准的免费医疗服务也是物有所值，因为毕竟把钱花到了最需要

的人身上。

城镇职工基本医疗保险制度的发展必然要面临与其他医疗保障制度板块衔接的问题。当前要

特别注意与城镇居民医疗保险制度的衔接，与新型农村合作医疗制度的衔接，与商业医疗保

险的衔接，与医疗救助制度的衔接等。只有完成城镇职工医疗保险制度与其他制度安排之间

的衔接问题，才能够完成覆盖全民的医疗保障制度建设，才能为全体城乡居民提供可以相互

转换的医疗保障，使每一个人、每一个家庭不再因为生病而破产。

-全文完-