人身损害赔偿协议书

人身损害赔偿协议书

（标准模板word版）

甲 方：XX公司或XX个人

乙 方：XX公司或XX个人

签订日期：XXX年XX月XX日

签约地点：XXX省XX市XX地

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人身损害赔偿协议书

甲方：______________管理所

地址：____________________

法定代表人：______________

乙方：______________，男，

______年______月______日生，

______族，农民，__________________人

住______________________________

身份证码：____________________

电话______________________________

乙方家属代表：______________

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____________年______月______日，甲方(是甲方而甲方负责人或水利

维修中心)为照顾乙方做些零活，让乙方将甲方位于处的变压器架子进行油

漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方元费用。乙方接受甲

方零活后进行承揽施工。施工的第二日，即月日，乙方因一时大意，在没

有拉闸停电的情况下即开始涮漆，结果不幸被高压电击伤，造成右上股、

躯干、双下肢可见总面积约15%被烧伤。乙方受伤后被其亲属送往兴义市人

民医院抢救。经医院确诊：

1、高压电烧伤15%，Ⅲ，全身多处。

2、心肌损伤(详见病历)。乙方住院期间，甲方考虑到乙方是因给甲方

涮漆而受伤，虽然是包工包料，乙方是在承揽施工中受伤，但因乙方经济

困难，甲方为乙方支付了相关医疗、生活等费用，共计____________元。

乙方病情目前已基本稳定，可以出院。

现乙方多次向甲方提出，希望甲方能够一次性给予乙方经济赔偿，其

家属代表也一再要求进行一次性了断。甲方虽然从法律上已向乙方及家属

代表作了解释，乙方受伤是其在承揽施工中受伤，但为了化解矛盾，以人

为本，甲方同意按乙方及家属代表的请求，一次性给予乙方经济赔偿。现

甲乙双方根据《民法典》等相关法律规定，达成如下协议，由双方共同遵

守：

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一、甲乙双方及乙方家属代表对上述事实均无异议。

二、乙方在住院期间产生的医疗费用____________元、生活费

____________元，共计____________元，甲方已代乙方支付，甲方不再要

求乙方返还。

三、本协议签订生效并经公证后，甲方在乙方出院时再一次性赔偿乙

方____________元，该经济赔偿比照《关于审理人身损害赔

偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，包括住院伙食补助费、护

理费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、后续医疗费、误工费、交通费等相

关费用，其中伤残赔偿金按乙方已作的一级伤残鉴定标准为计算标准。

四、乙方及乙方家属代表承诺：

1、在接受甲方的一次性经济赔偿后，无论伤情或伤残等级如何，乙方

及乙方家属代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方负责人及水利维修

中心提出任何经济赔偿或经济补偿等要求;

2、在接受甲方一次性经济赔偿后，无论甲方一次性赔偿的费用是否足

够支付乙方医疗、伤残、后续等相关费用，乙方及乙方家属代表都不

会再向人民法院提起诉讼、或向劳动行政主管部门申请工伤认定、或向劳

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动争议仲裁委员会申请劳动争议仲裁;

3、乙方接受甲方一次性经济赔偿后，乙方需保管使用好一次性经济赔

偿费用，乙方家属代表及其他人不得占有或占用该笔费用，如果因乙方或

乙方家属代表的原因导致一次性经济赔偿费用丢失或被侵占等，与甲方无

关;

4、乙方家属代表需认真照顾好乙方，尽量让乙方安心养伤。乙方接受

甲方的一次性经济赔偿后，不论出现任何异常情况，包括伤情、健康状况

等恶化甚至死亡，乙方或乙方家属代表均不得再以任何理由向甲方及甲方

负责人及水利维修中心提出承担任何责任的要求。

五、本协议经甲方签字盖章，乙方签字按手印后生效，乙方家属代表

作为承诺人兼见证人在本协议书上签字按手印，家属代表不签字按手印不

影响本协议书的生效和具有的法律效力。

六、违约责任：甲方与乙方及乙方家属代表任何一方不遵守上述条款

的约定，需向对方承担违约责任：

1、甲方违约责任：甲方若不按约定将经济赔偿一次性支付乙方，甲方

对此需向乙方承担违约金____________元。

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2、乙方在本协议生效后又拒不接受该协议，需向甲方承担违约金

______元;在接受乙方一次性经济赔偿后，又违反其"乙方承诺"任何一项或

任何一项中的某一种情况，需向甲方承担违约金10万元。

七、乙方接受甲方一次性经济赔偿金后，甲方对乙方及乙方抚养人即

不再承担任何责任和义务。

八、甲乙双方同意对本协议进行公证。

九、本协议一式四份，甲方两份，乙方一份，交公证部门一份。

甲方：______________乙方：______________

负责人：______________

乙方家属代表：______________

协议签订地点：______________

协议签订时间：______________

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