工伤私了赔偿协议书

工伤私了赔偿协议书

甲方：_________________

性别：_________________诞生年______月：_________________

身份证码：_________________

家庭住址：_________________电话：_________________

乙方：_________________公司

住宅地：_________________

法人代表：_________________

鉴于甲方于______年______月______日在石家庄工地由于违反平

安操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有

关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清

晰的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，

公平协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

_________________

一、赔偿金额：_________________

1、甲、乙双方全都确认，乙方于______年______月______日前已

支付甲方两次住院医药费共计人民币_____________￥元，乙方还已

支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿

款_____________￥元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：

_________________乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限

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于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、

一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津

贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关

费用)共计人民币_____________元整。甲方自愿放弃其他恳求，双方

从今无涉。

二、付款期限：_________________

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民

币;______年______月______日前付人民币；余款人民币于______年

______月______日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，

甲方的银行账户为：_________________。

三、甲、乙双方全都同意：_________________自本协议签订之日

起，双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究

乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、

诉讼的权利。

七、违约责任：_________________

1、乙方拖延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权

要求乙方根据银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向

对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、

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误工费(每天_____________元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

甲方：_________________

___________年_______月_____日

乙方：_________________

___________年_______月_____日

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