意外伤害险和重大疾病保险的保障范围

意外伤害险和重大疾病保险的保障范围

一、重大疾病保险

 定义：是指在保险期间内，被保险人在合同生效30日后初患以下

重大疾病（31种），凭诊断证明等相关资料保险公司将按保险单上

载明的保险金额给付重大疾病保险金。

 重大疾病保险所含疾病 、疾病状态或手术：

1 恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏

周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位

的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾

病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

2 急性心肌梗塞：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部

分心肌坏死。

3 脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗

塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。

4重大器官移植术或造血干细胞移植术：

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、

心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实

施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造

血干细胞）的异体移植手术。

5 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：指为严重的冠

心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开

胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

6 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：指双肾功能慢性不

可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律

性透析或实施了肾脏移植手术。

7 多个肢体缺失：指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕

关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

8 急性或亚急性重症肝炎：指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏

死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，

9 良性脑肿瘤：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为

视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

10 慢性肝功能衰竭失代偿期 ：指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

11 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症：指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系

统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，

12 深度昏迷：指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内

需求均无反应,

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

13 双耳失聪：指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，

在500赫兹、1000赫兹和 2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于90

分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

14 双目失明：指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，

15 瘫痪：指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完

全丧失。

16 心脏瓣膜手术：指为心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的

心脏瓣膜置换或修复的手术。

17 严重阿尔茨海默病：指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严

重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能

力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、

核磁共振检查（MRI） 或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查

证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活

动中的三项或三项以上。神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

18 严重脑损伤：指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，

导致神经系统永久性的功能障碍。

19 严重帕金森病：是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为

震颤麻痹、共济失调等。

20 严重Ⅲ度烧伤：指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身

体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

21 严重原发性肺动脉高压：指不明原因的肺动脉压力持续性增高，

进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能

力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级，且静息状

态下肺动脉平均压超过30mmHg。

22 严重运动神经元病：是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变

性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬

化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独

立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

23 语言能力丧失：指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经

过积极至少12 个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法

通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

24 重型再生障碍性贫血:指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的

贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。

25 主动脉手术:指为主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的

切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主

动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不

在保障范围内。

26 严重多发性硬化:指因中枢神经系统白质炎性脱髓鞘而导致的不

可逆的身体部位的功能障碍，

27 急性坏死型胰腺炎:由本公司认可医院的专科医生确诊为急性坏

死型胰腺炎。但因酗酒所致的急性坏死型胰腺炎不属本保险责任范围。

28 肌营养不良症:须满足下列全部条件：（1）临床症状包含无感觉障

碍、脑脊髓液正常、轻度的腱反射减少；（2）肌电图显示肌营养

不良症的特征性改变；（3）肌肉活体组织检查的病理学诊断符合

肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变。

29 植物人状态:指大脑皮质的全面坏死伴意识完全丧失至少持续一

个月，但脑干仍保持完好。

30 终末期肺病:因终末期肺病而出现的慢性呼吸功能衰竭，须满足下

列全部条件：（1）肺功能测试其FEV1持续低于0.75升；（2）病人缺

氧必须广泛而持续地进行输氧；（3）动脉血气分析氧分压低于

55mmHg。

31 系统性红斑狼疮性肾炎:指系统性红斑狼疮患者并发狼疮性肾炎

而影响和损害肾脏功能，

二、意外伤害险

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而就诊、住院、甚至致

身故、残疾的，保险公司依照保险合同约定给付保险金。（磕碰、扭

伤、碰伤、摔伤、割伤、猫抓、狗咬、崴脚、扭腰，大煤气中毒、触

电、溺水、火灾、地震、车祸都属于意外）

注：1、保险项目最终解释权归保险公司所有。

2、理赔需根据实际情况由保险公司理赔部认定，具体理赔结果

以保险公司为准。