申请医疗机构提交的材料

申请医疗机构提交的材料

第一篇：申请医疗机构提交的材料

申请设置医疗机构，应当提交以下材料：

一、设置申请书；

二、设置可行性研究报告；

三、选址报告；

四、诊所卫生室须提供室内科室设置平面图，医院、卫生院须提

供

建筑设计平面图；

五、申请人资质

六、资信证明；

七、设置协议书（适用于合办医疗机构）；

八、医疗机构土地使用、规划建设等方面的证明材料（适用于新

建医

院、卫生院）；

附：

1、诊所必须持礼泉县卫生局出具的安全保证押金票据及复印件；

2、诊所、卫生室必须符合医疗机构基本标准；

3、申办诊所者必须由本人提出申请并出具本人身份证原件及复印

件、执业医师证书原件及复印件，护士应持执业护士证书原件及复印

件（所有从业人员必须持有效健康证原件及复印件）；

4、申办卫生室必须是乡村执业医生或执业助理医师；

5、在职人员不予批准；

6、离退休人员必须见劳人局退休批复文及原单位不予返聘证明；

必须符合县人事局、卫生局《卫生系统人事制度管理办法》。

第二篇：申请设置医疗机构提交材料

申请设置医疗机构提交材料

A.申请设置门诊部、医院需提交的材料： 1.《医疗机构设置申请

书》（样本见附件2）。2.《医疗机构名称申请核定表》（样本见附件

3）。3.《医疗机构分类申请审批表》（样本见附件4）。4.医疗机构

设置可行性研究报告（内容要求见附件5）。5.医疗机构选址报告（内

容要求见附件6）。6.建筑设计平面图、立体效果图、科室布局平面图。

7.《医疗机构法定代表人（主要负责人）基本情况表》（样本见附件7）

并附身份证、当地公安机关或公证机关出具的非正在服刑证明、近期

健康检查表。

8.申办单位的基本资料，包括营业执照（正副本）、法定代表人

资格证明及身份证等。

9.资信证明：包括中介组织出具的资产评估报告、投资总额证明

及流动资金银行存款证明等。

10.由两个以上法人或组织共同申请设置的医疗机构，以及由两个

自然人以上合伙申请设置的医疗机构，还须提交由各方共同签署的协

议书，股份制医院提交组织章程。

第三篇：医疗机构申请校验提交材料

医疗机构申请校验提交材料及注意事项

医院、社区卫生服务中心提交材料：

（一）医疗机构申请校验登记注册书；

（二）医院申请（红头文件）；

（三）医疗机构上个校验周期的自查报告（红头文件），包括医

疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、业务开展情况及

按核定的经营性质执业的运营情况；

（四）法定代表人及主要负责人身份证复印件，所有卫生技术人

员名册及其资格证书、执业证书复印件；

（五）医疗质量相关管理制度；

（六）执业登记项目变更及大型医疗设备配置许可情况；

（七）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；

（八）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事

故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；

（九）卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况；

（十）污水、污物处置情况说明；

（十一）供应室处置能力的情况说明；

（十二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；

（十三）《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术服务机构执业许

可证》正、副本复印件；

（十四）申请办理医疗机构校验承诺书（承诺提交材料及相关情

况真实性）；

（十五）《医疗机构执业许可证》有效期满者，还应提交医疗机

构执业许可证换领新证申请；

（十六）工商营业执照正本、组织机构代码证正本复印件。

注意事项：各医疗卫生机构要按照医疗机构执业许可证上的发证

时间在规定的时间内将所需材料准备齐全，按顺序整理装袋。申请单

位按照“一机构一袋”自备牛皮纸档案袋，档案袋上用正楷字注明

“**单位2016年校验申请”字样，并注明联系人、。请严格

按照要求准备材料，否则区政务中心卫生局窗口将不予受理。医疗机

构申请校验提交材料及注意事项

诊所、村站、医务室、门诊部提交材料：

（一）医疗机构申请校验登记注册书；

（二）医疗机构上个校验周期的自查报告（红头文件），包括医

疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、业务开展情况及

按核定的经营性质执业的运营情况；

（三）法定代表人及主要负责人身份证复印件，所有卫生技术人

员名册及其资格证书、执业证书复印件；

（四）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；

（如果有）

（五）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事

故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（如果有）

（六）卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况；（如果

有）

（七）污水、污物处置情况说明；

（八）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；

（九）《放射诊疗许可证》正、副本复印件；（如）

（十）申请办理医疗机构校验承诺书（承诺提交材料及相关情况

真实性）；

（十一）《医疗机构执业许可证》有效期满者，还应提交医疗机

构执业许可证换领新证申请；

（十二）工商营业执照正本、组织机构代码证正本复印件。

注意事项：各医疗卫生机构要按照医疗机构执业许可证上的发证

时间在规定的时间内将所需材料准备齐全，按顺序整理装袋。申请单

位按照“一机构一袋”自备牛皮纸档案袋，档案袋上用正楷字注明

“**单位2017年校验申请”字样，并注明联系人、。请严格

按照要求准备材料，否则区政务中心卫生局窗口将不予受理。

第四篇：医疗机构申请校验须提交材料

医疗机构申请校验须提交材料

根据沪卫法规[2006]5号关于下发《上海市医疗机构执业许可证校

验管理暂行办法》的通知，申请校验须提交下列材料：

一、《上海市医疗机构执业许可证校验申请书》（含工作总结）；

二、《医疗机构执业许可证》正、副本原件；

三、注册在本医疗机构医师的《医师资格证书》复印件及《医师

执

业证书》复印件；注册在本医疗机构护士的《护士执业证书》复

印件；

注：复印件均须核实并加盖本医疗机构章

上海市##区卫生局卫生监督所

第五篇：申请设置医疗机构应提交材料目录

申请设置医疗机构应提交材料目录

一、申请报告

二、设置申请书（由卫生局提供后自己填写、申请人签全名）

三、法定代表人或者主要负责人的身份证复印件

四、申请设置单位或者设置人的资信证明

五、《医师资格证书》复印件

六、拟办医疗机构场所房产证明（由社区居委会和街道办事处开

具的“此房不属于违法建筑，不在拆迁范围内”证明）

七、选址报告和建筑设计平面图。选址报告包括以下内容：(一)选

址的依据；

(二)选址所在地区的环境和公用设施情况；

(三)选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关

系；(四)占地和建筑面积。

八、设置可行性研究报告，包括以下内容：

(一)申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、

身份证号码(二)所在地区的人口、经济和社会发展等概况

(三)所在地区人健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率(四)所

在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析(五)拟设医疗机构的名

称、选址、功能、任务、服务半径(六)拟设医疗机构的服务方式、时间、

诊疗科目和床位编制(七)拟设医疗机构的组织结构、人员配备(八)拟设

医疗机构的仪器、设备配备

(九)拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响

(十)拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案

(十一)拟设医疗机构的通讯、供电、下水道、消防设施情况(十二)

资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本)(十三)拟设医疗机构

的投资预算

(十四)拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析