三大医疗保险制度

我国三大医疗保险制度

一城镇职工医疗保险

城镇职工医疗保险的适用人为城镇所有用人单位的职工,包括企业国有企

业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等、机关、事业

单位、社会团体、等单位的职工;城镇职工医疗保险是根据单位的按一定的缴费

比例,由单位统一缴纳; 其中单位要承担6%,个人承担本人缴费工资基数的2%;

参加城镇职工医疗保险的职工可享受住院费用报销、统筹病种门诊费用报销以

及用于支付门诊医疗费的个人帐户待遇,其报销比例较城镇居民医疗保险高一些;

在职职工住院的费用,在扣除范围外费用以后,最低起付线以上至5000元的部分,

按75%报销;5000元至10000元的部分按80%报销;10000元以上的部分按85%报

销,退休人员相应提高10%;统筹病种门诊费用报销,在职职工为80%,退休职工为

85%;

二城镇居民医疗保险

城镇居民医疗保险的适用人为,和覆盖范围以外的城镇居民,主要包

括未成年居民,指中小学阶段学生含、中专、技校学生、及其他未满18周岁的

未成年居民;老年居民,指男满60周岁、女满55周岁以上的城镇居民;以及其他

非从业的城镇成年居民;大学生将来也要纳入城镇居民医疗保险范围;城镇居民

医疗保险是个人通过所在居委会或学校幼儿园缴费,同时政府在个人和家庭缴费

的基础上给予补助;未成年居民、成年居民、老年居民的基金筹集标准每人每年

分别为100元、360元、360元,其中个人缴纳分别为40元、280元、150元;政

府补助分别为60元、60元、210元;可以看出,城镇居民医疗保险的筹集标准要

比城镇职工医疗保险低很多,约为城镇职工医疗保险基金人均筹资额的1/5;参

加城镇居民医疗保险的居民可享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销待遇;

由于缴费费率较低,因此待遇也相对低一些;参保居民的住院费用报销,在扣除范

围外费用以后,最低起付线同城镇职工医保以上的部分,按55%报销,每个医疗年

度最高可累计报销3万元;统筹病种门诊费用,在起付线300元以上的,按50%报

销;参加城镇居民医疗保险的居民,12周岁含12周岁以下的未成年居民因病住院,

可直接到市辖五区范围内设有儿科病房的定点医院就医,不受医院级别限制;12

周岁以上的居民,首诊需在五区范围内二级以下含二级定点医院就医,确因技术

水平所限诊治有困难的,可本着逐级转诊的原则,办理市内转诊手续后,再转至高

一级别医院进行诊治;

三新型农村合作医疗保险

新型农村合作医疗简称新农合,是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,

个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度;采取个

人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金;新型农村合作医疗制度是由我国

农民农业户口自己创造的互助共济的医疗保障制度,在保障农民获得基本卫生服

务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用;农村合作医疗保险缴

费标准目前设为每年100元、200元、300元、400元、500元5个档次,地方可

以根据实际情况增设缴费档次;参保人自主选择档次缴费,三甲医院报销比例,多

缴多得;农村合作医疗保险缴费标准主要由中央财政转移支付、地方财政补助和

农民个人自愿缴纳三部分构成,农民个人参合缴费标准按各地当年筹资标准20%

的比例缴纳;

2016年新农合报销比例：

新农合的报销主要可以分为门诊报销、住院报销和大病报销三类,三类报销比例

如下：

1. 2016年新农合门诊报销比例

1 村卫生室、卫生所报销比例60%;

2镇卫生院报销比例40%;

3二级医院搏小比例30%;

4三级医院报销比例20%;

5镇级合作医疗门诊报销限额5000元/年;

2. 2016年新农合住院报销比例

1新脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等辅助检查项

目限额报销200元;

2手术费起付线1000元内按照国家标准报销,超过1000元按照1000元报销;

3 60岁以上老年人住院费及护理费每天可报销10元,限额200元;

4各级医院报销比例为：镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销3

0%;

年新农合大病报销比例

1门诊统筹乡、村补助比例分别提高到65%、75%;

2一级医疗机构住院费用在400元以下者,不设起付线;

3 二级医疗机构补助比例提高到75%~80%;

4三级医疗机构补助比例提高到55%~60%;

5省三级医疗机构补助比例提高到55%;

6儿童先心病等8种大病新农合补助病种定额的70%,肺癌等12种大病,新农合

补助病种定额力争达到70%;

农村报销范围：

1.第一诊断或主要诊断患有儿童白血病0-14周岁、儿童先天性心脏病0-14周

岁、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、 耐多药、艾滋病机

会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心

肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、 BH4缺乏症、危重孕

产妇等22类重大疾病,其住院和大病门诊医疗费用,经报销后,新农合报销政策

范围内个人自负费用年度自然年度,下同累计 3000元以上含3000元部分和政

策范围外个人自负费用年度自然年度,下同累计3000元以上含3000元部分;

2.除上述22类重大疾病外,当年度住院和大病门诊医疗费用,经报销后个人自

负费用年度累计2万元以上含2万元部分和政策范围外个人自负费用年度累计4

万元以上含4万元部分;

新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例：

报销流程：大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农

费用分段 补偿比例

合大病保险起付标准的,承办商业保险公司应在具备条

0-5万 50%

件的医疗机构办理大病保险即时结报;暂无条件实行即

时结报的,承办大病保险的商业保险机构月底完成当月

5-10万 60%

统计,通知符合大病补偿患者及时上报有关资料,保险

10-20万 70%

公司受理后15个工作日内完成审核与拨付;

20万以上 80%

报销材料：按照必要与简便原则,大病保险补偿需提供

以下材料：

1.发票复印件加盖原件收存单位印章；

2.费用清单；

3．出院小结；

4．补偿费用结算；

5.特殊慢性病门诊就诊病历复印件；

6.患者本人身份证及户主涉农资金“一卡通”账号复印件;

四异地就医医保报销手续

1、县级及以上医院让医生开一个转诊证明；

2、到医院社保窗口盖章；

3、到当地的社保局作个外出的登记；

4、转到大城市医院住院后带发票、社保卡新农合证、户口本等到你当

地社保局保险基金管理中心办理报销手续；