12123交管查不到道路交通事故自行协议书

12123交管查不到道路交通事故自行协议书

甲方：XXX，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简

称甲方。

乙方：XXX，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简

称乙方。

甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以

人为本的原则，就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交

通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人

民币大写：_____(小写：_____元)。

二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，

不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故，保险公司理

赔事项，不得相互设置障碍。

四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关

系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由

乙方承担全部责任。

五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大

队的见证下双方签字后立即生效。

六、本协议一式三份，甲、乙双方和XXX交警大队各持一份。

甲方签字：

乙方签字：

交警部门：

年月日。