医患纠纷调解协议书

医患纠纷调解协议书

医患纠纷调解协议书1

甲方：___医院

乙方(患者或患者近亲属)：

患者基本情况：

姓名：

性别：

年龄：

住址：

住院号：

经过调解，___医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解

决。

二、甲方自愿赔偿乙方。

三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。

四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。

一方反悔的，应向对方支付违约金____元。

五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执

一份。

甲方：

乙方：

_月__日

医患纠纷调解协议书2

医疗机构名称：

医疗机构法定代理人：

调解机构：

患者的姓名

年龄

性别

籍贯

住址

职业

协议地点：

患者___于_月__日因______在医方处住院(门诊)___科，其间，医患双

方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿

通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和

诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现

达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：____(￥____元)

第三条：医方同意于本协议生效后__日内向患方一次性支付本协议第二条规

定的款项。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题

引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，

否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利

的依据。

第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备

案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构(代表人署名)：

医方代表人签字：

医方法定代表人(签章)：

患方签字：

签注日期：_月__日

医患纠纷调解协议书3

患方代表：

姓名：性别：年龄：岁婚姻：电话：

身份证：住址：

【代表与患者（身份证：）为关系】

医方代表：

单位：

法定代表人：委托代表人：电话：

协议原由与内容：

患者，岁，住。因“”于救治于医院，患方对诊疗过程存在异议，医患双方

遂发生纠纷。经射阳县医患纠纷人民调解委员会调解，医患双方协商，自愿达成

如下协议：

1、医方一次性补偿患方各项费用计人民币：圆整。

2、双方承诺本协议为最终解决办法，本协议生效后，该医患纠纷终结。

3、本协议生效后，双方不得以任何理由另行向他方主张权利，并且不得影

响双方的'正常工作秩序，不得有损双方的声誉。

以上内容医患双方代表已阅，调解人员也作了详细解释和说明，本协议为医

患双方真实意思的表示，经双方签字后即生效并履行，今后别无其它纠葛。

（本协议一式叁份，医方、患方、县医患纠纷人民调解委员会各执壹份）

患方代表签字： 医方代表签字（盖章）：

射阳县医患纠纷人民调解委员会代表签字（盖章）：

月 日