工伤事故报告书范文

工伤事故报告书范文

XX 事故发生部门 XX 项目部

事故发生时间 2002 年7 月27 日

事故发生地点 XX1 号公寓

事故类别 机械伤害

伤害程度 轻伤

受伤部位 左手大拇指

编制人

编制时间 2003 2 18

审批 意见

审批人签字

审批时间 2003 2

第2 页

一、事故发生部门

二、事故发生时间

三、事故发生地点

四、事故类别

五、伤害程度

六、受伤部位

七、伤者基本情况

八、事故经过

九、事故原因分析：

十、预防措施

十一、事故责任分析

十二、事故处理意见

第3 页

*** XX 项目部 2002 年7 月27 日 XX1 号公寓 机械伤害 轻伤 左手大拇指 ：

姓 名 性别 年龄 身份证号码 籍 贯 安全教育 安全技术交底 文化程度 有 有 小学 2002 年7 月27

日上午10 点10 分左右，伤者***在一号公寓楼下完大梁准备下二排钢筋时，从K／⑧轴处翻越过去，

人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架扣件断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住***左

手大拇指，杨鹏飞的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员送往医院。

经过长达1 个月的，病情恢复良好；2002 年9 月9 日，***发现自己的手指有异常现象发生，项

目部管理人员带***到医院检查，检查发现伤口里面由于医生在第一次时对伤口没有清洗干净，导致

伤口内部发炎，经过医生第二次处理，病情好转。 目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协

商解决。

1、从事故现场发现，支设大梁的钢管加固扣件断裂下滑，造成钢管下滑是此事故发生的主要原因之一。

2、班组在架设大梁的支架时，大梁与大梁的交叉处应用双扣件加固而班组 用单扣件加固，是此事故的原

因之一。

3、从事故发生经过来看，项目部的相关管理人员没有履行自己的工作职责，是此事故发生的原因之一。

事故发生后公司组织项目部召开了安全预防措施交底会，再次重申了管理人员及班组遵守和实施公司制定

的《职业健康安全管理制度》的必要性和严肃性；对施工现场进行全面的安全检查，查出的安全隐患按“三

定一落实”原则进行整改，对相关的管理人员按“四不放过”原则进行处理。项目部通过认真的总结和学习，

以确保类似事故的发生。

1、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任。

2、施工班组在操作时未按照有关安全操作规程操作，对此事故负主要直接责任。

3、项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。

4、项目经理对此事故负领导责任。

第4 页

1、***同志的医疗费按保险条款处理，从保险公司理赔回来的费用用于支付其个人的伤残补助金（公司部

分）

2、一次性赔***同志工伤补助费 18000 元（壹万捌仟元整）(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、

住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。

3、一次性支付***同志的工伤补助费的一半及全部医药费由钢筋班班组长刘河明承担，共计14057.45

元（壹万肆仟零伍拾柒元肆角伍分），公司承担一次性支付杨鹏飞同志的工伤补助费的一半，即9000 元

（玖仟元整），扣去保险公司理赔回来的5057.45 元（伍仟零伍拾柒元肆角伍分），公司实际应支付的

费用为3942.55 （叁仟玖佰肆拾贰元伍角伍分）。

4、医药费已由钢筋班组班组长***垫付，一次性赔偿***同志工伤补助费 18000 元由公司暂行先垫付，

其中9000 元（玖仟元）从钢筋班组班组长***劳务决算中扣除。

5、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任，项目部安全员在对支

撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。依据《员工手册》中《员工奖惩条例》（修订本）

6.2.2 条C 款的规定，给予 XX 项目部钢筋工长****、项目部安全员****记过处分。

6、扣件断裂是本次事故发生的原因之一，器材部门应从此次事故中吸取一定的经验教训。

厦门XX 建设集团有限公司 2003 年2 月20 日

附件 1、伤者申请书及项目意见

2、事故调查笔录两份

3、项目事故调查报告（包括现场照片 3 张、安全教育材料2 份、安全技术交底材料1 份）

4、伤者家庭困难情况证明

5、工伤处理协议书

第5 页

甲方：厦门XX 建设集团有限公司XX 项目经理部；

乙方：厦门市莆兴建工有限公司XX 项目经理部钢筋班班组长刘河明

丙方： (受伤人) 身份证号码：

2002 年7 月27 日上午10 点10 分左右，伤者****在下完大梁准备下二排钢筋时，准备从K／⑧轴

处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压

住***左手大拇指，****的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员将其送往医院。

目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决，经甲乙丙三方协商，现将此事处理如下：

1、三方在公平、合理、合法、自愿、人道主义的基础上进行协商。

2、丙方要求甲方一次性赔偿费18000 元（壹万捌仟元整）(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、

住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。

3、甲、乙、丙三方从签定协议起，丙方关于身体健康等一切问题与甲、乙方无关。

4、甲、乙、丙三方在本协议上签字后，本协议立即生效。

5、本协议签字生效后，乙、丙双方终止劳动关系，并与厦门 XX 建设集团有限公司XX 项目经理部无任

何关系。

6、甲暂代乙方支付给丙方的费用按厦门市**有限公司 XX 项目经理部钢筋班与厦门XX 建设集团有限

公司XX 项目经理部签定的《安全生产与治安管理经济责任合同》的相关条款及本起事故的事故报告中的

相关要求进行办理。

7、本协议一式五份，厦门 XX 建设集团有限公司 XX 项目经理部，厦门市**公司 XX 项目经理部钢筋

班班组长***，丙方各执一份，厦门 XX 建设集团有限公司质安部一份。

甲方： 代表签字： 签字时间：2003 年2 月 日

乙方： 班组长签字： 签字时间：2003 年2 月 日

丙方： 签字（手印） 签字时间：2003 年2 月 日

工伤认定需要的材料

申请工伤认定需提交材料：

1、必备材料

（1）工伤认定申请表；

（2）伤亡人员与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

（3）医疗诊断证明（包括初次）或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

2、相关材料

（1）属于履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安行政部门或者人民法院出具的证明材

料；

（2）属于因工外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，用人单位出具

因工外出的证明材料；

（3）属于机动车交通事故的，提交公安行政部门出具的事故责任结论证明材料；

（4）属于从事抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交相关部门出

具的证明材料；

（5）属于因公、因战负伤致残的复员转业军人旧伤复发的，提交革命伤残军人证及指定

医院的旧伤复发诊断证明材料；

（6）委托他人申请的，应当同时提交被委托人的身份证明；

（7）其他特殊情况需提交的证明材料。

仲裁申请书范文&劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书

申诉人王XX，男，汉族，1980年2月24日出生，住...........。.......。

被申诉人浙江XX有限公司，住所地温岭市XXXXXX。

法定代表人XXXXXXXXXXX

申请事项

一、 裁决双方解除劳动合同关系；

二、 被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下：

1、 一次性伤残补助金：1600元/月X10个月=16000元；

2、 一次性工伤医疗补助金：1725.4元/月X7个月=12077.8元(06年台

州职工月平均工资为1725.4元)；

3、 &nb仲裁申请书实例sp; 一次性伤残就业补助金：1725.4元/月X7个

月=12077.8元；

4、 停工留薪期工资：（36天+105天）X53.3元/天=7515.3元；

5、 住院护理费40元/天X36天=1440元;

6、 营养费1000元.

以上各项共计50110.9元。

三、 被申诉人承担本案仲裁费。

事实与理上海劳动仲裁申请书由

2006年10月28日，申诉人与被申诉人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中

确定申诉人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于2008年10月28日。

申诉人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为1600元。2007年10

月5日，申诉人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成其右中指近侧指间关

节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤

软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申诉人受

伤后前后住院36天，被申诉人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申诉人受伤事

实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申诉人所受伤残，经台州市劳

动鉴定委员会《台劳鉴2-51劳动仲裁网44号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤

残。申诉人出院后经医生建议休息三个半月，现申诉人为维护自身合法权益，依

据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定，诉至贵院，望依法支持诉请。

证据及其来源

一、 申诉人身份证明；

二、&nbs劳动仲裁申请书 范文p;被申诉人工商登记材料；

三、 申诉人门诊病历、医院休息证明；

四、 住院病历

五、 工伤认定决定书；

六、 劳动能力鉴定结论书；

七、 劳动合同；

八、 证人证言。

此致

温岭市劳动局劳动仲裁委

申诉人：王XX

2008年4月21日

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劳动争议仲裁申请书的格式

劳动争议仲裁申请书

申诉人：

姓 名

性 别

年 龄

被诉人：

法定代表人：

地址：

请求事项：

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

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事实和理由：（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）：

___________________________________________________________________

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此致

劳动争议仲裁委员会

申诉人（单位）：___________（签名或盖章）

__________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物证__________ 份

3.书证 _________ 份

（第 页）

（2）说 明

劳动争议仲裁申诉申请书是当事人向劳动争议仲裁委员会申请仲裁时提交的法律文书。

填写此类法律文书时所依据的法律法规主要有：《中华人民共和国劳动法》、劳动部《关于

贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》、《中华人民共和国企业劳动争议处

理条例》、《劳动仲裁委员会组织规则》等。

填写劳动争议仲裁申诉申请书文书时应当注意的问题是：

第一，填写劳动争议仲裁申诉申请书前应当对有关劳动争议仲裁的基本知识有所了解。

根据《中华人民共和国劳动争议处一条例》规定，劳动争议是指：

（1）因企业开除、除名、辞退职工和职工辞职、自动离职发生争议；

（2）因执行国家有关工资、保险、福利、培训、劳动保护的规定发生的争议；

（3）因履行劳动合同发生的争议，比如劳动合同的变更、解除等；

（4）法律法规规定的其他劳动争议。

只有在上列几种情形下，争议双方当事人方可填写劳动争议仲裁申诉申请书提起仲裁程

序如果发生劳动争议的一方当事人在3人以上，并且有共同理由的，应当推荐代表人进行

劳动调解或者仲裁活动。同时，劳动争议发生后，当事人既可以协商解决，也可以直接申请

仲裁。

第二，关于仲裁时效的问题。当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁，必须在法律规定

的期限内提出。仲裁申请时效一年 。

第三，当事人必须向有管辖权的仲裁委员会提起申诉。根据《劳动争议处理条例》的规

定，县、市、市辖区仲裁区仲裁委员会负责本行政区域内发生的劳动争议。因此，当事人应

当向劳动争议发生地的仲裁委员会提交申请书。如果发生劳动争议的企业与职工不在同一个

仲裁委员会辖区的，由职工当事人工资关系所在地的仲裁委员会处理。

第四，争议当事人向仲裁委员会提出申请书时，应当有正本和副本两份，正本提交给劳

动争议仲裁委员会，副本发送给被申诉人，当事人应当按照被申诉人的人数提交申诉书副本

由劳动争议仲裁委员会送达被申诉人。

劳动争议仲裁申诉申请书应当写明下列事项：

（1）当事人的姓名、职业、住址、工作单位，企业名称、地址和法定代表人姓名、职

务；申诉人是职工的，"姓名"一栏应写明本人的姓名，申诉人是单位的，"姓名"一栏可以不

填。

（2）申请仲裁的事实和理由。填写此项时要做到简明扼要，一目了然。