女性婚前医学检查表

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女性婚前医学检查表

填写日期： 年 月 日

姓 名： 出生日期： 年 月 日

身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

职 业： 文化程度： 民族

户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡）

现 住 址： 邮编：□□□□□□

工作单位： ：

对方姓名：

以—下—由—医—生—填—写

编 号： 对方编号：

检查日期： 年 月 日

血缘关系：无 表 堂 其他

既往病史：无 心脏病 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性

病

癫痫 甲亢 先天疾患

手术史：无 有 其他：

现 病 史：无 有

月 经 史：初潮年龄 岁 经期、周期： / 量：多 中 少

痛经：无 轻 中 重 末次月经： 年 月 日

既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 足月 次 早产 次 流产 次 子、女 人

与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病

糖尿病 其他

患者与本人关系

家族近亲婚配：无 有（父母 祖父母 外祖父母）

受检者签名 医师签名

近期一寸

免冠正面

体格检查

血压： / mmHg 特殊体态：无 有

精神状态：正常 异常 特殊面容：无 有

智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常

五官：正常 异常 甲 状 腺：正常 异常

心：心率 次/分 心律 杂音：无 有

肺：正常 异常 肝：未及 可及

四肢脊柱：正常 异常

其他：

检查医师签名：

第二性征：阴毛：正常 稀少 无

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乳房：正常 异常

生 殖 器：肛查（常规）：外阴： 分泌物：

子宫： 附 件：

阴道检查（必要时）：外阴： 阴道： 宫颈：

子宫：

附件：

其它

同意阴道检查：本人签字： 检查医师签名：

实验室及特殊检查

检 验 报 告 粘 贴 处

检查结果：未见异常：

异常情况：

疾病诊断：

医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形 ②建议暂缓结婚

③建议不宜生育 ④建议不宜结婚

⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿

受检双方签名： /

婚前卫生咨询：

咨询指导结果：①接受指导意见

②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担

受检双方签名： /

转诊医院： 转诊日期： 年 月 日

预约复诊日期： 年 月 日

出具《婚前医学检查证明》日期： 年 月 日

主检医师签名：

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男性婚前医学检查表

填写日期： 年 月 日

姓 名： 出生日期： 年 月 日

身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

职 业： 文化程度： 民族

户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡）

现 住 址： 邮编：□□□□□□

工作单位： ：

对方姓名：

以—下—由—医—生—填—写

编 号： 对方编号：

检查日期： 年 月 日

血缘关系:无 表 堂 其他

既往病史： 无 心脏病 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性

病

癫痫 甲亢 先失疾患

手术史：无 有 其他：

现 病 史：无 有

既往婚育史：无 有 (丧偶、离异） 子女 人

与遗传有关的家族史：无 盲 聋 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病

糖尿病 其他

患者与本人关系

家族近亲婚配： 无 有（父母 祖父母 外祖父母）

受检者签名 医师签名

体格检查

血压： / mmHg 特殊体态：无 有

精神状态：正常 异常 特殊面容：无 有

智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常

五官：正常 异常 甲 状 腺：正常 异常

心：心率 次/分 心律 杂音：无 有

肺：正常 异常 肝：未及 可及

四肢脊柱：正常 异常

其他：

检查医师签名：

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第二性征：喉结：有 无

生 殖 器:引颈:正常 异常 包皮： 正常 过长 包茎

睾丸：双侧扪及 体积（ml）左 右 未扪及：左 右

附睾：双侧正常 结节：左 右

精索经脉曲张： 无 有：部位 程度

其他

检查医师签名：

实验室及特殊检查

检查结果：未见异常：

异常情况：

疾病诊断：

医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形 ②建议暂缓结婚

③建议不宜生育 ④建议不宜结婚

⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿

受检双方签名： /

婚前卫生咨询：

咨询指导结果：①接受指导意见

②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担

受检双方签名： /

转诊医院： 转诊日期： 年 月 日

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检 验 报 告 粘 贴 处

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预约复诊日期： 年 月 日

出具《婚前医学检查证明》日期： 年 月 日

主检医师签名：

婚前医学检查证明

省 市 区（县） 街道（乡） 编号：

姓 名 出生日期 年 月 日

性 别 民 族 照片粘贴处

身 份 证 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□

单位或职业

现 住 址

对 方 姓 名

直系、三代内旁系血亲关系 无 有

婚前医学检查结果：

医学意见：①建议不宜结婚 ②建议不宜生育

③建议暂缓结婚 ④未发现医学上不宜结婚的情形

⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿

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主 治 医 师 检 查 单 位

签 字

专 用 章

注：1、本证明有效期为三个月。

2、对上述结果又异议，可申请医学技术鉴定。

此联交婚姻登记部门。

年 月 日

婚前医学检查证明存根

省 市 区（县） 街道（乡） 编号：

姓 名 出生日期 年 月 日

性 别 民 族 照片粘贴处

身 份 证 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□

单位或职业

现 住 址

对 方 姓 名

直系、三代内旁系血亲关系 无 有

婚前医学检查结果：

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医学意见：①建议不宜结婚 ②建议不宜生育

③建议暂缓结婚 ④未发现医学上不宜结婚的情形

⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿

主 治 医 师 检 查 单 位

签 字

专 用 章

此联交婚姻登记部门。

年 月 日

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