工伤调解协议书范文

工伤调解协议书范文

工伤调解协议书范文精选篇1

当事人：____________

身份证号码：_________________________

赔付人：____________

法定代表人：____________

地址：______________________________

调解人：____________

现经______________________________调解，当事人和赔付人双方自愿达成

以下协议：

一、除已支付的医疗费用外，由赔付人支付给当事人一次性伤残补助金、一

次性工伤医疗补助金、伤残就业补助金等各项费用共计人民币

_____________________于本调解书生效时一次性付清。

二、其他事宜，双方今后概不追究。

三、本协议签订后，双方解除劳动关系。

四、本协议书一式____份，双方各执一份。本调解书经双方签收即具有法律

效力，双方当事人必须严格履行。

当事人：____________

赔付人：____________

调节单位：____________________________

见证人：____________

工伤调解协议书范文精选篇2

甲方：

乙方：

20__年5月30日，甲方在工作过程中，被切割机将左手小拇指及无名指夹

伤，后至西安市__医院住院，诊断为无名指第二关节处脱位、动脉及神经断

裂。根据相关法律规定，乙方与甲方达成下列协议：

一、本协议签订时，乙方一次性赔付甲方人民币壹万伍仟元整(包括但不限

于医药费、误工费、护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金等)。

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二、甲方同意接收上述款项后，应将身份证复印件，此次事故产生的'住院

病例原件交与乙方，双方就此事件的赔偿事宜就此终结，甲方不再向乙方请求其

他任何赔偿。

三、本协议签订生效后，甲方自行办理__法院受理的孙__诉西安__有限公司

人身损害赔偿案件的撤诉事宜，并保证就此事件不再提起诉讼。

四、本协议一式三份，自双方签字后生效，甲乙双方各执一份，具有同等法

律效力。

甲方：

乙方：

年月日

工伤调解协议书范文精选篇3

甲：_____________________

身份证:______________________________

乙：_____________________

身份证:______________________________

乙方于__________年_______月_____日发生伤害事故，经后复查，现已

康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经

友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方

支付的医疗费等各项费用共计________元(大写：____________人民币)，在本协

议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张

前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向支付一次性补助金，合计人民币________

元(大写：____________)。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的

后续、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，

后果由乙方自行承担。

4、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何

形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

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5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费

用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因

违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的`20%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公

平、合理。本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履

行合同 ，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方

无关。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协

议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法

律效力。

甲：__________________________

乙：___________________________

____________年________月_____日

____________年________月_____日

工伤调解协议书范文精选篇4

甲方：江西__企业集团有限公司

乙方：陈__

身份证号：__________

乙方父亲：陈____

身份证号：_

乙方母亲：王____身份证号：

乙方于____年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大

拇指受伤，导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”，功能部分丧失。双方均认可

该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括：①乙

方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性

伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续

医疗费用、⑨未发的____年5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。

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二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任

何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

四、乙方住院期间向甲方暂借4000元（出院时退回417元），用于住院

期间发生的.医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中

的赔偿金中作出补偿。

五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协

议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。

六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁

人之危等不诚实信用之情形。

七、本协议自双方签字、盖章后生效。

八、本协议一式两份，双方各持一份。

甲方：

乙方：（盖章）（签名）

签订日期：____年8月14日

工伤调解协议书范文精选篇5

甲方：_______________

乙方：_______________

身份证号：_______________

乙方委托代办人：_______________身份证号：_______________

为了解决乙方工伤事宜,根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争

议,劳动者可以与用人单位协商,也可以请第三方共同与用人单位协商,达成和解

协议”和《工伤保险条例》的相关规定,双方本着平等协商、互谅互让的原则,经

充分协商达成协议如下：

一、乙方被甲方聘为职工,________年________月________日乙方在试用期

工作时因自己不慎受伤。乙方经现在已经花费住院费元、生活补助元、共计

元,上述款项已由甲方全部支付。

二、乙方同意对没有完成的事项自己负责。

三、甲乙双方一致同意：由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间的各项补助费以

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及本协议签订后的后续中发生的

一切费用及一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金等各

项费用共计元整(大写);该款于本协议签订一日内一次性付清。

四、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系即为解除,双方不存在因劳动关

系解除而产生的'纠纷,因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。

五、乙方领取上述各项款项后,乙方自愿放弃其他各项权利,关于本次工伤赔

偿及劳动关系解除全部解决完毕,以后互不相扰。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。

七、以上协议的达成,完全出于甲乙双方的自愿,是真实意思的表示,不存在

威胁等情况。本协议经双方签字生效,任何一方均不得以任何理由进行翻悔。本

协议具有法律效力。

八、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字或盖章之日

起生效。

甲方：_______________公司

________年________月________日

乙方：_______________

________年________月________日

乙方委托代办人：_______________

________年________月________日

乙方委托代办人：_______________

________年________月________日

工伤调解协议书范文精选篇6

甲方：__________ 乙方：__________

为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》的

相关规定，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：

一、____年____月____日乙方在承赤高速西平台隧道施工过程中不慎受伤。

乙方经过程中所发生的'费用已经由甲方全部支付。

二、双方自本协议签订后解除劳动关系。

三、甲方一次性对给予乙方赔偿_________元。该款包括本合同签定后乙方

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的停工留薪工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费后续中发生的挂号

费、住院费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残就业

补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、一次性

伤残补助金以及因解除双方劳动关系而产生的相关补偿等各项费用。

四、上述款项甲方于本协议签订后支付给乙方壹拾万元整;于____年____ 月

____日前支付乙方____ 元整;其余款项甲方于20____年底前支付完毕，如遇甲

方资金困难，甲方可延迟至____ 年____ 月____日前付清，甲方如不按期给付，

甲方延期按30%的违约金付给乙方。

五、本协议签订后，关于本次工伤赔偿及解除劳动关系全部解决完毕，双方

不得向对方主张其他权利。

六、本协议是甲乙双方自愿的，真实意思的表示，经双方签字生效，任何一

方均不得以任何理由进行翻悔。

甲方：__________ 乙方：__________

20_____年____月____日

工伤调解协议书范文精选篇7

甲方：___________________

乙方：___________________身份证号：___________________

乙方父亲：________身份证号：___________________

乙方母亲：________身份证号：___________________

乙方于2____年____月____日，在甲方__车间上班时，因工作失误，操作不

当，造成：____”，功能部分丧失。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，

达成协议如下：

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金____元。该赔偿金包括：

①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金

②生活护理费用

③住院伙食补助费

④一次性伤残补助金

⑤一次性工伤医疗补助金

⑥伤残就业补助金

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⑦营养费

⑧继续医疗费用

⑨未发的____年____月份工资、

⑩其他因本次事故应当支付的'费用。

二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任

何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

四、乙方住院期间向甲方暂借____元____，用于住院期间发生的医疗费

用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协

议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金____元。

六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁

人之危等不诚实信用之情形。

七、本协议自双方签字、盖章后生效。

八、本协议一式两份，双方各持一份。

甲方：____乙方：____(盖章)____(签名)

签订日期：___年___月___日_______年___月___日

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