个人伤残鉴定申请书

个人伤残鉴定申请书

个人伤残鉴定申请书1

申请人：

法定代表人：

请求事项：请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

王某某系申请人公司的职工，在生产岗位工作。____年__月__日上班时间，

王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王某某

进行。王某某于____年__月__日自行委托广东__司法鉴定所进行伤残鉴定，

鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的受伤部位

早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担

其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实，

依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

市__区劳动争议仲裁委员会

申请人：

年月日

个人伤残鉴定申请书2

申请人：________

监护人：________

被申请人：滨州市优抚医院，负责人长江一路与渤海十一路路口向西路北。

申请事项：伤残等级鉴定，护理等级鉴定，护理期限，误工时间申请事实与

理由________年________日________日下午二点多，原告在滨州市优抚医院被人

打伤，伤至颈部，左侧眉弓受伤，在被告处简单缝合，被其送往滨州市医学院附

院，入院诊断为颅脑外伤，颈脊髓损伤，完全不能自理。

由于附院效果不明显，原告被迫转院到滨州市中心医院，经过中心

医院的，出院时不能自行小便，厌食，对光反应灵敏，完全不能自理。现在

申请人已经出院，因人身损害赔偿需要对伤残等级、护理等级、护理期限、误工

时间等进行鉴定，特向贵院申请，请法院批准。

此致

敬礼！

申请人：________

________年________月________日

个人伤残鉴定申请书3

申请人：__，男，汉族，__月__日生。

监护人：__，男，汉族，__月__日生。

被申请人：滨州市优抚医院，负责人长江一路与渤海十一路路口向西路北。

申请事项：伤残等级鉴定，护理等级鉴定，护理期限，误工时间申请事实与

理由

__日__日下午二点多，原告在滨州市优抚医院被人打伤，伤至颈部，左侧眉

弓受伤，在被告处简单缝合，被其送往滨州市医学院附院，入院诊断为颅脑外伤，

颈脊髓损伤，完全不能自理。由于附院效果不明显，原告被迫转院到滨州市

中心医院，经过中心医院的，出院时不能自行小便，厌食，对光反应灵

敏，完全不能自理。现在申请人已经出院，因人身损害赔偿需要对伤残等级、护

理等级、护理期限、误工时间等进行鉴定，特向贵院申请，请法院批准。

此致

滨州市滨城区人民法院

申请人：__监护人：__

__年__月__日

个人伤残鉴定申请书4

申请人：______有限公司，公司_________。

申请事项：

申请对原告______肋骨骨折伤残等级重新鉴定。

事实和理由：

原告______自行委托有关机构对其进行伤残级别鉴定，鉴定结论为九级伤

残。

根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16__—），申请人对原

鉴定存在异议，现特申请法院对原告的伤残等级重新进行司法鉴定。

此致

申请人：___有限公司

___年___月___日

个人伤残鉴定申请书5

申请人：___，女，汉族

请求事项：

请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理

期限、后续费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与___交通事故人身损害赔偿纠纷一案已诉至贵院，现已受理。申请

人在本次事故中遭受严重伤害导致某些组织器官经医治无法恢复正常功能，现需

要对伤残等级、护理人数及时间、后续费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、

误工费、护理费、后续费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

敬礼！

申请人：________

__年__月__日

个人伤残鉴定申请书6

申请人：__x，性别，男，出生年月：19__年9月16日，民族汉，籍贯襄阳

市，住址：湖北省襄阳__x号，身份证号码：__x，是襄阳市动物卫生监督所职

工。：__x。被申请人：襄阳市动物卫生监督所，襄阳市襄城区虎头山

路5号。

法定代表人：胡玉兵，任党总支书记、所长职务__，：__x

请求事项：

请求依法认定申请人在11月3日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人__x是襄阳市动物卫生监督所职工，于7月进入该单位，在七里河检

疫分所从事动物卫生监督工作。申请人__x于11月3日上班时间，在执法工作

中遭到经营户暴力，致使申请人__x头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合

四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节

油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院。诊断为1、头皮裂伤。2、

右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院54天，花费

医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于2月27日再次到襄阳市第一人民医院

就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次合计花费医

药费：19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的`规定，申请人的受伤属于工伤，

鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二

款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次

受伤为工伤。

为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!

此致

申请人(签字)：__x

__年__月__日

个人伤残鉴定申请书7

申请人：__有限公司，住所：__x。联系人：__x,：__x。

被申请人(受伤害职工)：__x，女，X月X日出生，汉族，住址__x，身份证

号码：__x，是__有限公司__车间岗位操作工，____。

请求事项

请求依法认定被申请人在X月X日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人是X有限公司职工，于X月X日进入公司，在__车间操作工岗位工

作。在X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止

到有效位置，造成申请人右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位

受到严重伤害。申请人受伤后，在__省人民医院，诊断为右手拇指头挫裂伤，

花费医药费X元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向__

省人力资源和社会保障厅对被申请人右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依

法认定此次受伤为工伤。

此致

__省人力资源和社会保障厅

__年__月__日

个人伤残鉴定申请书8

申请人：__姓名__、民族__、出生年月__x、籍贯__，家庭住址__x，联系电

话__x。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理

人数、护理期限、后续费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受

理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨

折。在医院接受后，虽然经终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合

后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申

请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续费等进行鉴定以便确定伤残

赔偿金、误工费、护理费、后续费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

申请人：__x

__年__月__日

个人伤残鉴定申请书9

申请人：________，男，____岁，身份证号：_______________，住址：

_________________，：___________。

申请事项：

1、伤残等级鉴定；

2、后续费用鉴定。

事实与理由：

关于我诉_________机动车事故责任纠纷一案，贵院已受理。为准确计算残

疾赔偿金及后续费的数额，特申请人民法院委托相关部门对_________在此

次事故中的伤残等级及后续费用进行鉴定，请委托为盼！

此致____区人民法院

此致

敬礼！

申请人：________

__年__月__日

个人伤残鉴定申请书10

__人民法院：

申请人:__，男，19__年__月__日生，汉族，农民，__。

:__X。

请求事项

请求人民法院委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理

天数、后期营养费、后续费进行鉴定。

事实与理由

申请人王杜辉机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受

理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅脑挫裂伤。在医院接受后，

虽然经终结，但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要，

申请人现需要对伤残等级进行鉴定，以便确定伤残赔偿金，请贵院安排鉴定事宜。

此致

人民法院

申请人

年__月__日

个人伤残鉴定申请书11

___市人力资源和社会保障局：

本人______，男，汉族，___年___月___日出生；身份证号码为______；家

住_，____________。

本人于_____年___月___日16：30左右，在______工作过程中，本人

__________________（受伤经过）。事故发生后，项目部第一时间将本人送进

______康复医院急诊入院，经医院初步诊断结果为：左足重物砸伤术后第4、

5趾不全离断，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨头骨折。现已出院，正在进行恢复

锻炼。

现本人需要办理工伤保险赔付等相关事宜，特申请劳动能力鉴定，望办理为

谢！

此致

敬礼！

申请人：（签字并按手印）

___年___月___日

个人伤残鉴定申请书12

申请人:张__，____师事务所律师

____x广场C区九层

电话:0571-______传真:0571-____

申请事项:

作为吴某某故意伤害一案的辩护人，申请人对公诉方提出的，某某市公安局

物证鉴定室法医人检()068号《法医学活体检验鉴定书》有异议，特此申请重新

鉴定 事实与理由:

某某市公安局物证鉴定室法医人检()068号《法医学活体检验鉴定书》"检

验情况"表明，被检人宗某某"左额面部至左颈项部(左耳廓前)见-18__15cm的块

状增生疤痕及素改变，左下颌部及左颈项部较明显，颈部活动受限"。其"检验

意见"为根据《人体重伤鉴定标准》第十六条四款，评定重伤。

《人体重伤鉴定标准》第十六条四款的规定是:"面颈部深二度以上烧、烫伤

后导致疤痕挛缩显著影响面容或者颈部活动严重障碍。"

申请人认为，()068号《法医学活体检验鉴定书》认定的只是被检人"颈部

活动受限";而"颈部活动受限"与重伤标准规定的"颈部活动严重障碍"是不能划

等号的，两者程度的差距是明确的;同时也未表明被检人"伤后导致疤痕挛缩显著

影响面容"。因此申请人认为，本案被害人宗某某损伤既未达到"伤后导致疤痕挛

缩显著影响面容"程度，也未达到"颈部活动严重障碍"程度，被检人伤势不符合

《人体重伤鉴定标准》关于重伤规定的构成要件，不构成重伤。

同时，申请人认为，被害人宗某某伤势符合《人体轻伤鉴定标准》第四十五

条(二)"头、手、会阴部二度以上烧烫伤,影响外形、容貌或者活动功能的。"规

定，构成轻伤。

根据《刑事诉讼法》第一百五十九条"法庭审理过程中，当事人和辩护人、

诉讼代理人有权申请通知新的证人到庭，调取新的物证，申请重新鉴定或者勘验。

"规定，辩护人申请对被害人宗某某伤情重新鉴定。

此致

敬礼！

某某市人民法院

申请人:张律师

6月20日

个人伤残鉴定申请书13

申请人：

姓名：________、性别：________、民族：________、出生：________年________

月________日、住址：________、：________

申请事项：

伤残等级鉴定

事实与理由：

贵院依法受理的申请人与________、________等道路交通事故损害赔偿纠纷

一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否

构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。

此致

敬礼！

申请人：________

________年________月________日