健康情况申报

健康情况申报

您好！为有效防控新冠肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您及共同生

活人员近期的健康状况，非常感谢！

姓 名： 身份证号码：

性 别： ：

紧急联系人： 紧急联系人电话号码：

现居住地址：____________________________________________________

1. 您过去7天内是否有出现以下症状，请在相应“□”中划“√”。

发 热（≥37.3℃） 咳 嗽 嗓子痛（咽痛） 乏 力

呼吸困难 胸 闷 除上述症状之外的其它症状

2. 您过去7天内是否接触过新冠肺炎疑似病例、确诊病例和无症状感染者

的人员？

否 是，最后接触时间： 年 月 日

3. 您过去7天内是否有疫情高、中风险区及旅居史？

否

是 涉及疫情地： 省市； 地点：_______；隔离期是否已

满：____；

旅居后从疫情地回到本地的情况：于 月 日乘坐_________（交通

工具：航班号、车次、车牌号）返回 （城市、地点）。

4. 您过去7天内是否接触过高、中风险区高危人员或抵达人员？

否 是，最后往来时间： 月 日

5. 您的共同生活人员7天内是否出现相关症状？

无症状 有相关症状（请填写身份信息并参照第1条表述填写其具体

症状）：

6. 您的共同生活人员过去7天行踪及接触人员情况：

无相关接触史 有相关接触史（请填写其身份信息、接触类别及接触

时间）：

无相关旅居史 有相关旅居史（请填写其身份信息、旅居地省市及返

回时间）：

7. 电子健康证明情况:

（1）您的国家政务服务平台或当地健康码（手机小程序）的名称：

健康码状态是否为绿码： ，若非绿码请注明具体情况：

（2）您的“xx码”状态是否为绿码： ，若非绿码请注明具体

情况：

。

（3）您的“xx码”通信行程卡是否为绿卡： ，若非绿卡请注明

具体情况：

。

8. 完成参加招聘前72小时以内在xx市2次核酸检测（在xx市内检测，两

次检测须间隔24小时），两次核酸检测结果为：第一次 、第二

次 。

本人如实填报所列事项，并确认以上填报内容准确真实。如因未如实填报、

瞒报、漏报导致影响防疫工作开展的，本人愿意承担相关责任。

申报人签名：

2022年 月

日