法律援助格式文书三(经济困难证明)

法律援助格式文书二

法律援助申请表

说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

2、申请人应如实填写本人的实际情况。

3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。

注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。

申请人基本情况

编号：（ ）援申字[ ]第 号

姓名： 性别： 出生日期： 民族：

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍所在地： 住宅电话：

工作单位： 职业： 工作电话：

通讯地址： ：

文化程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上

身体状况：□健康 □残疾 □严重疾病

人类别：□残疾人 □老年人（60岁以上人）□未成年人 □妇女□一般贫困者□其他

是否曾申请过法律援助：□否 □是 前次申请时间： 地点： 申请编号：

申请人在申请事项中的法律地位：

民事（行政 仲裁）：□原告 □被告 □第三人

刑事：□自诉人 □犯罪嫌疑人 □被告人 □被害人 □被害人近亲属 □其他

申请法律援助方式：

□刑事辩护 □刑事被害人代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理

□仲裁代理 □公证 □非诉讼调解

申请法律援助事项案由：

□婚姻、家庭 □赡养、抚养、扶养 □工伤 □劳动纠纷 □损害赔偿

□请求抚恤金等 □其他

申请事项法律状态：

□尚未进入法律程序 □诉讼中（ □侦查 □起诉 □一审 □二审 □重审 □

再审）

□仲裁中 □调解中 □行政处理中 □行政复议中 □投诉无答复

申请法律援助的案情理由概述：

其他情况说明：

申请人家庭每月基本经济情况：

□无收入 □职业收入（含离退休金） 元□救济金 元□其他收入 元

月平均收入： 元 年度总收入： 元

申请人家庭成员情况：

姓名 年龄 关系 收入 职业 备注

申请人家庭每月基本经济开支： 元

基本生活费用合计 申请人供养人□费用合计 备注

住房（租金、管理等） 姓名 年龄 关系 供养费用

日常生活费用

教育费用

医疗费

其他必要开支

申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值 （元）

财产项目 财产价值（元）

申请人家庭自有物业状况：

地址： 建筑面积： 平方米

产权证书编号： 使用状况：□自用 □出租

申请人： （签名）

年 月 日

附：申请人提交证明及材料

顺顺

名称 页数 名称 页数

序 序

1 申请人身份证明复印件 6

2 申请人经济困难证明原件 7

3 8

4 9

5 10

法律援助格式文书三

法律援助申请审批表

编号：（ ）援审字[ ] 第 号

申请人： 性别： 年龄： 民族： 职业：

受理时间： 年 月 日

法律援助申请事项：

申请人个人情况：

□残疾人 □老年人（60岁以上） □未成年人 □妇女 □一般贫困者 □其它

其它情况：

审查意见：

申请人经济状况：

概况：

经济困难证明：□有 □无

申请人家庭月平均收入： 元

是否达到最低生活保障标准：□是 □否

审查意见：

案件情况：

1、案件来源： □当事人申请 □人民法院指定，指定理由：

□公安机关转交 □检察机关转交 □社会团体转交 □律师所代为申请或上报

□上级机关指定 □其它来源

2、申请人在申请事项中的法律地位：

民事（行政 仲裁）： □原告（申请人） □被告（被申请人） □第三人

刑事：□犯罪嫌疑人 □被告人 □被害人 □被害人近亲属

3、民事法律援助事项案由：

□婚姻、家庭 □赡养、抚养、扶养 □工伤 □劳动纠纷 □损害赔偿

□给付抚恤金等 □其他

4、刑事法律援助案件（按受援人）分类：

□盲聋哑 □未成年人 □可能被判处死刑的 □一般贫困者

5、申请事项所处法律程序：

□尚未进入法律程序 □诉讼中（□侦查 □起诉 □一审 □二审 □重审 □再审）

□仲裁中 □调解中 □行政处理中 □行政复议中 □投诉无答复

6、法律援助工作方式：

□刑事辩护 □刑事被害人代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理

□仲裁代理 □办理公证 □非诉讼调解代理

7、案情概要：

审查意见：

审查人：

主任审批意见：

签 名：

年 月 日

法律援助格式文书三

法律援助申请人及其家庭经济状况证明

申请人 性别 年龄 工作单位

家庭住址

申请人及其家庭经济状况如下：

□职业收入（含离退休金）每月 元 □救济金每月 元

□其他收入每月 元 □无收入 □申请人家庭人口： 人

□家庭月平均收入 元 □家庭月基本开支 元

申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值 元

财产项目

其家庭成员及经济状况如下：(单位：元/月均)

姓 名

年龄 与其关系 收 入 职 业 工作单位或就读学校

财产价值（元）

申请人家庭月平均收入 元，年度总收入 元。

申请人家庭每月基本经济开支：(单位：元/月)

基本生活费用合计 申请人供养人口费用合计

住房

（租金、管理费等）

其

中

日常生活费用

教 育 费 用

姓名 年龄 关系 经济开支

备 注

医疗费

其他必要

开支

申请人家庭自有房产地址：

合 计

产权证书编号： 建筑面积： M

使用状况：□自用 □出租

另需说明的事项：

特此证明。

出证单位(公章)

出证单位：

年 月 日

备注：1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并

由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。

2、出证单位是指各省、自治区、直辖市的法律援助规范性文件中规定的出具经济困难证明的单

位。

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