2019年农村合作医疗保险报销范围流程及报销比例

2019年农村合作医疗保险报销范围流程及报销比例

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，

农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民

医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集

资金。下面《2016-2017年农村合作医疗保险报销范围流程及报销比例》

是小编为您精心准备的,希望对您有协助。如有变动，请以发布为

准。

2016年农村合作医疗报销范围

1、门诊医药费补偿标准及结报程序

普通门诊医药费补偿：按照赔偿规定，赔偿额为55%，每人每日不

超过40元。没人每年补偿限额为100元，年度补偿额不足100元，余

下部分会累计下一年使用。参加农村合作医疗定点医疗机构就诊，就

诊的时候必须出示身份证与合医卡，实行网络刷卡时结报。

大额门诊医疗费用：参加农村合作医疗使用普通门诊年度补偿金

额(100元)以后，全年发生未结报门诊医药费用的起付线为2000元，

超过起付线门诊医药费用按照25%予以补偿，全年累计不成限额为

1500元。由各镇乡年终统一办理结报。

2、住院医药费结报程序即时限

在本市定点医疗就诊入院，参加农村合作医疗需带上本人身份证、

新型农村合作医疗卡办理住院手续。出院的时候，由所在医院按照补

偿相关规定给予实时结报。在市外以及以上的医院发生住院医药费，

参加农村合作医疗者出院以后将新型农村合作医疗卡、身份证、转院

转诊单、务工或探亲证明和所住医院出具的医药费用清单、出院小结、

医药费发票原件等材料交镇乡财政所初审，由市合管办审核结报。补

偿时限：下年度1月30日之前。逾期作自动放弃，不予报销。跨年度

的医药费转下年度结报。

3、住院医药费补偿标准

①起付线。参加农村合作医疗补偿范围，市外医院600元，市区

二甲医院(人民医院、中医院)400元，市内其它定点医院100元。每次

住院符合补偿范围的医药费用不超过起付线的不予补偿。

②补偿比例。如何补偿范围在起付线以上医疗费用，二甲医院按

75%补偿，定点医院按90%补偿。经转院到市外定点医疗机构就诊的按

市区二甲医院补偿比例的80%补偿，未经转院到市外医院就诊的按区二

甲医院补偿比例的70%补偿。务工(探亲)参照转院到市外定点医院的标

准予以补偿。每人每年累计补偿限额200000元。

【扩展阅读】

亲爱的朋友，欢迎您参加新型农村合作医疗，为了让您了解、掌

握2016年新型农村合作医疗相关规定，现告知如下：

一、参合对象和筹资标准：

凡是启东市居民，除已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基

本医疗保险、异地新型农村合作医疗的居民外，其余居民均可参加户

口所在地的新型农村合作医疗。凡是在每年规定筹资时间结束后出生

的婴儿，在该享受新型农村合作医疗补偿年度内，如其父母双方均参

加新型农村合作医疗的，可享受住院医药费补偿，否则不可。凡是在

每年规定筹资时间结束后从部队回乡的复员退伍军人和转业士官及其

他外出人员，如要求参加新型农村合作医疗的，由其亲属或委托他人

在规定筹资时间内代为交纳。

2016年度的筹资标准为人均700元，其中参合者自缴140元，政

府补助560元。

二、筹资时间：

参合者在2015年10月30日至11月30日上午11点30分到户口

所在地村委会主动缴纳参合资金，每人交纳140元，逾期作自动放弃，

不再办理。参合年度为2016年1月1日至12月31日，中途不得参加

或退出。

三、门诊医药费补偿标准及结报程序：

普通门诊医药费用：符合补偿范围的门诊医药费用，按70%予以补

偿，每人每日封顶40元。每人每年累计补偿限额为140元，普通门诊

当年累计结余部分结转下年使用。参合者在全市门诊定点医疗机构就

诊，实行网络刷卡实时结报。

大额门诊医药费用：参合者在使用完普通门诊累计补偿金额后，

全年发生的未结报门诊医药费(市外医院按50%纳入)，起付线为2000

元，超过起付线的门诊医药费按25%予以补偿，全年累计补偿限额为

2000元。由各镇乡年终统一办理结报。

特殊疾病门诊医药费用：参合者因特殊疾病在医疗机构发生

的全年未结报门诊医药费，启东市内基层医院按45%予以补偿，启东市

级医院按35%予以补偿，转诊到市外定点医院按30%予以补偿，非转诊

到市外医院按15%予以补偿。特殊疾病种类：恶性肿瘤(使用抗肿瘤药

物、放疗)、 尿毒症(血透、腹透)、 重症糖尿病(使用胰岛素)、 白

血病、 结核病(药品)、慢肝(药品)、 红斑狼疮、 再生障碍

性贫血、器官移植后续、血友病、重症肌无力、运动神经元病、

重性精神病(使用精神病药品)。

四、住院医药费结报程序即时限：

在本市定点医院就诊入院时，参合者必须带上本人身份证、新型

农村合作医疗卡办理住院手续。出院时，由所在医院按补偿相关规定

给予实时结报。在市外一级以上医院发生的住院医药费用，参合者出

院后将新型农村合作医疗卡、身份证、转院转诊单、务工或探亲证明

和所住医院出具的医药费用清单、出院小结、医药费发票原件等材料

交镇乡(园区)财政所(局)初审，由市合管办审核结报。补偿时限：下

年度1月30日之前。逾期作自动放弃，不予报销。跨年度的医药费转

下年度结报。

五、住院医药费补偿标准：

每次住院符合补偿范围医药费用按下列标准补偿：

在启东市内基层医院的，起付线100元，起付线以上按95%补

偿。康复期从启东市级医院回基层医院继续，办理转诊手续后，

在基层医院发生的住院医药费无起付线，按100%补偿。

经双向转诊(或诊断为急危重症)在启东市级医院的，起付线

400元，起付线以上按75%补偿。未经双向转诊(或未诊断为急危重症)

在启东市级医院的，起付线800元，起付线以上按55%补偿。

转诊到启东市外定点医院的，起付线600元，起付线以上按

60%补偿。到启东市外一级以上非定点医院和未经转诊到启东市外定点

医院的，起付线1200元，起付线以上按38.5%补偿。

每次住院符合补偿范围医药费用不超过起付线的不予补偿。每人

每年累计补偿限额25万元。

六、不符合补偿范围的医药费用：

不符合补偿范围的医药费用：(1)自购药品费。(2)超出《江苏省

新型农村合作医疗基本药物目录》的药品费用。(3)挂号费、门诊病历

工本费、出诊费、中药煎药费、救护车费、陪客床位费、包床费、特

护费、会诊费、空调(含取暖)费、电视费、电话费、个人生活料理费、

护工费等。(4)非基本医疗(指特需门诊、专家门诊、床位费超过35元

/日、医学美容、家庭病床等)的费用。(5)打架斗殴、酗酒、、戒

毒、性病、工伤及从事劳务过程中所受伤害、交通事故、故意自伤自

残、非生产性农药中毒、职业中毒、医疗事故、违法违纪和他人原因

引发的医药费用。(6)流引产。(7)各种整容、矫形、减肥、纠正生理

缺陷和各种保健、预防性诊疗项目及药品费用。(8)实行器官、组织移

植、安装人工器官所需购买器官或组织的费用。(9)未经物价和卫生部

门批准的医疗服务、检查、项目，以及擅自抬高收费标准所发生

的一切费用。(10)有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈的医药费用。

(11)已获得城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险补偿以及

其他基本医疗保险补偿的。(12)发生的医药费用。(13)新型农村

合作医疗其他规定的。

七、大病保险标准：

在一个年度内，参合人员因病住院发生的符合新农合补偿范围的

医药费用，减去新农合和民政救助已补偿金额为大病保险合规可补偿

费用。大病保险合规可补偿费用超过10000元以上，分段设定补偿比

例，本市医疗机构大病保险补偿标准：10万元以下按60%补偿;10万元

以上部分按80%补偿，各段补偿额累加得出大病保险总补偿额。经转院

到启东市外定点医疗机构就诊的按本市定点医疗机构大病保险补偿标

准的80%补偿。未经转院到启东市外医院就诊的按本市定点医疗机构大

病保险补偿标准40%补偿。打工(探亲)参照转院到启东市外定点医疗机

构的标准执行。大病保险补偿限额每人每年16万元。大病保险补偿与

新农合补偿同步结算，其补偿时限同新农合住院医药费用补偿时限一

致。

参加合作医疗，家家安康幸福。真诚地欢迎您的监督、咨询。联

系电话是83117092 83117091。

祝愿您一生平安 、健康、幸福!

启东市新型农村合作医疗管理委员会办公室

二O一五年十一月

相关补充：

新型农村合作医疗保险报销范围及比例解读

1、门诊补偿：

(1) 村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限

额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。

(2) 镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额

50元，处方药费限额100元。

(3) 二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额

50元，处方药费限额200元。

(4) 三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额

50元，处方药费限额200元。

(5) 中药发票附上处方每贴限额1元。

(6) 镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。

2、住院补偿

(1) 报销范围：

A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、

针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准，

超过1000元的按1000元报销)。

B、60周岁以上的老人在镇卫生院住院，费和护理费每天补偿

10元，限额200元。

(2) 报销比例：

镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。

3、大病补偿

(1) 镇风险基金补偿：凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年

累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，

10001-18000元补偿70%。镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤

门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。

4、哪些不属报销范围

(1) 自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公

费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用;

(2) 门诊费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、

输血费(有家庭储血者除外，按相关规定报销)、冷暖气费、救护费、

特别护理费等其他费用;

(3) 车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用;

(4) 矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费

等;

(5) 报销范围内，限额以外部分。

一、参合对象和筹资标准：

凡是启东市居民，除已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基

本医疗保险、异地新型农村合作医疗的居民外，其余居民均可参加户

口所在地的新型农村合作医疗。凡是在每年规定筹资时间结束后出生

的婴儿，在该享受新型农村合作医疗补偿年度内，如其父母双方均参

加新型农村合作医疗的，可享受住院医药费补偿，否则不可。凡是在

每年规定筹资时间结束后从部队回乡的复员退伍军人和转业士官及其

他外出人员，如要求参加新型农村合作医疗的，由其亲属或委托他人

在规定筹资时间内代为交纳。

2016年度的筹资标准为人均700元，其中参合者自缴140元，政

府补助560元。

二、筹资时间：

参合者在2015年10月30日至11月30日上午11点30分到户口

所在地村委会主动缴纳参合资金，每人交纳140元，逾期作自动放弃，

不再办理。参合年度为2016年1月1日至12月31日，中途不得参加

或退出。

三、门诊医药费补偿标准及结报程序：

普通门诊医药费用：符合补偿范围的门诊医药费用，按70%予以补

偿，每人每日封顶40元。每人每年累计补偿限额为140元，普通门诊

当年累计结余部分结转下年使用。参合者在全市门诊定点医疗机构就

诊，实行网络刷卡实时结报。

大额门诊医药费用：参合者在使用完普通门诊累计补偿金额后，

全年发生的未结报门诊医药费(市外医院按50%纳入)，起付线为2000

元，超过起付线的门诊医药费按25%予以补偿，全年累计补偿限额为

2000元。由各镇乡年终统一办理结报。

特殊疾病门诊医药费用：参合者因特殊疾病在医疗机构发生

的全年未结报门诊医药费，启东市内基层医院按45%予以补偿，启东市

级医院按35%予以补偿，转诊到市外定点医院按30%予以补偿，非转诊

到市外医院按15%予以补偿。特殊疾病种类：恶性肿瘤(使用抗肿瘤药

物、放疗)、 尿毒症(血透、腹透)、 重症糖尿病(使用胰岛素)、 白

血病、 结核病(药品)、慢肝(药品)、 红斑狼疮、 再生障碍

性贫血、器官移植后续、血友病、重症肌无力、运动神经元病、

重性精神病(使用精神病药品)。

四、住院医药费结报程序即时限：

在本市定点医院就诊入院时，参合者必须带上本人身份证、新型

农村合作医疗卡办理住院手续。出院时，由所在医院按补偿相关规定

给予实时结报。在市外一级以上医院发生的住院医药费用，参合者出

院后将新型农村合作医疗卡、身份证、转院转诊单、务工或探亲证明

和所住医院出具的医药费用清单、出院小结、医药费发票原件等材料

交镇乡(园区)财政所(局)初审，由市合管办审核结报。补偿时限：下

年度1月30日之前。逾期作自动放弃，不予报销。跨年度的医药费转

下年度结报。

五、住院医药费补偿标准：

每次住院符合补偿范围医药费用按下列标准补偿：

在启东市内基层医院的，起付线100元，起付线以上按95%补

偿。康复期从启东市级医院回基层医院继续，办理转诊手续后，

在基层医院发生的住院医药费无起付线，按100%补偿。

经双向转诊(或诊断为急危重症)在启东市级医院的，起付线

400元，起付线以上按75%补偿。未经双向转诊(或未诊断为急危重症)

在启东市级医院的，起付线800元，起付线以上按55%补偿。

转诊到启东市外定点医院的，起付线600元，起付线以上按

60%补偿。到启东市外一级以上非定点医院和未经转诊到启东市外定点

医院的，起付线1200元，起付线以上按38.5%补偿。

每次住院符合补偿范围医药费用不超过起付线的不予补偿。每人

每年累计补偿限额25万元。

六、不符合补偿范围的医药费用：

不符合补偿范围的医药费用：(1)自购药品费。(2)超出《江苏省

新型农村合作医疗基本药物目录》的药品费用。(3)挂号费、门诊病历

工本费、出诊费、中药煎药费、救护车费、陪客床位费、包床费、特

护费、会诊费、空调(含取暖)费、电视费、电话费、个人生活料理费、

护工费等。(4)非基本医疗(指特需门诊、专家门诊、床位费超过35元

/日、医学美容、家庭病床等)的费用。(5)打架斗殴、酗酒、、戒

毒、性病、工伤及从事劳务过程中所受伤害、交通事故、故意自伤自

残、非生产性农药中毒、职业中毒、医疗事故、违法违纪和他人原因

引发的医药费用。(6)流引产。(7)各种整容、矫形、减肥、纠正生理

缺陷和各种保健、预防性诊疗项目及药品费用。(8)实行器官、组织移

植、安装人工器官所需购买器官或组织的费用。(9)未经物价和卫生部

门批准的医疗服务、检查、项目，以及擅自抬高收费标准所发生

的一切费用。(10)有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈的医药费用。

(11)已获得城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险补偿以及

其他基本医疗保险补偿的。(12)发生的医药费用。(13)新型农村

合作医疗其他规定的。

七、大病保险标准：

在一个年度内，参合人员因病住院发生的符合新农合补偿范围的

医药费用，减去新农合和民政救助已补偿金额为大病保险合规可补偿

费用。大病保险合规可补偿费用超过10000元以上，分段设定补偿比

例，本市医疗机构大病保险补偿标准：10万元以下按60%补偿;10万元

以上部分按80%补偿，各段补偿额累加得出大病保险总补偿额。经转院

到启东市外定点医疗机构就诊的按本市定点医疗机构大病保险补偿标

准的80%补偿。未经转院到启东市外医院就诊的按本市定点医疗机构大

病保险补偿标准40%补偿。打工(探亲)参照转院到启东市外定点医疗机

构的标准执行。大病保险补偿限额每人每年16万元。大病保险补偿与

新农合补偿同步结算，其补偿时限同新农合住院医药费用补偿时限一

致。

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么报销

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