危险化学品经营许可证申请书

危险化学品经营许可证申请书

申请企业

经 办 人

通讯地址

填写日期 年 月 日

AA省安全生产监督管理局制样

填写说明

一、本申请书中的“企业名称”、“企业住所”、“地址”和“许可证证书编号”栏目填写

全称。

二、本申请书中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分

企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）划分的企业类型填写。

三、本申请书中的“经营场所”、“储存场所”、“经营种类”、“经营方式”等栏目中有“□”

栏为选择项，请按实际情况在对应“□”上划“√”。

四、本申请书中的“品名”、“编号”是指危险化学品的化学名和危规号（以《危险化学

品名录》为准）。

五、本申请书中的《危险化学品经营许可证》审查审批意见栏目，由发证机关填写。

六、本申请书中的“批准经营方式”是指专门从事仓储经营、带有储存设施经营、不带

有储存设施经营（贸易经营、门店经营）等。

企业基本情况

企业名称

企业住所

企业类型

传真

法定代表人 主要负责人

从业人员数 安全管理人员数

地址

经营场所

产权 □自有 □租赁 □是 □否

危险化学品储存

地址

总占地面积

产权 □自有 □租赁

（平方米）

所处

□化工集中区 □非化工集中区

区域

储存场所

贮罐 占地 贮罐 贮罐

情况 面积 总数 总罐容

库房 占地 库房 库房

情况 面积 总数 总库容

m 个 m

23

m 座 吨

2

现场是否有

是否构成重大危险

源

经营种类 □剧毒化学品经营 □易制爆化学品经营 □其他危化品经营

□是 □否

□汽油加油站 □成品油批发

□专门从事仓储经营 □带有储存设施经营

经营方式

□不带有储存设施经营（贸易经营）□不带有储存设施经营（门店经营）

原经营许可证证书编号

原经营许可证有效期

延期

换证

企业意见：

主要负责人(签名)： (单位盖章)

年 月 日