劳动仲裁申请书(示范模板)

劳动仲裁申请书（示范模板）

劳动仲裁申请书

申请人：××，性别，xxx××××年××月××日生，住xx省××市××区××路xx号

公民身份号码：

通讯地址： ：

：

被申请人：××××××公司

住所：xx省××市××区××路xx号××大厦××室

通讯地址：xx省××市××区××路 ：

：

法定代表人(主要负责人)： 职务：

仲裁请求：

1．请求确认申请人与被申请人××××年××月××日至××××年××月××日（或至

今）存在劳动关系；

2．请求裁令被申请人支付申请人××××年××月××日至××××年××月××日的正

常工作时间工资/工作日延长工作时间工资/休息日加班费/法定节假日加班费X元；

3．请求裁令被申请人支付申请人××××年××月××日至××××年××月××日的高

温津贴X元；

4．请求裁令被申请人支付申请人××××年××月××日至××××年××月××日未签

订书面劳动合同的二倍工资差额X元；

5．请求裁令被申请人支付申请人××××年××月××日至××××年××月××日的（其

它项目）X元；

6．请求裁令被申请人支付申请人××××年××月××日至××××年××月××日的未

休带薪年休假（X天）工资X元；

7．请求裁令被申请人支付申请人因被申请人未购买社保、未及时足额发放劳动报酬而解除

劳动关系的经济补偿金X元；

8．请求裁令被申请人支付申请人违法解除劳动关系的赔偿金X元；

9．请求裁令被申请人支付申请人工伤医疗费××元、住院伙食补助费X元、停工停薪期工

资X元、护理费X元、劳动能力鉴定费X元、一次性伤残补助金X元、一次性工伤医疗补

助金X元、一次性伤残就业补助金X元；

10．请求裁令被申请人支付申请人一次性失业保险金损失X元、一次性生活补助X元；

11．请求裁令被申请人依据《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第二十四条规定的内容

向申请人出具解除劳动合同的证明，并在十五日内为申请人办理档案和社会保险关系转移手

续；

12．请求裁令被申请人返还申请人（工作服）押金X元/身份证/毕业证/学位证。

（此部分根据实际请求填写）

事实和理由：

××××年××月××日，申请人××入职被申请人处，工作岗位为××岗，双方约定申请

人月工资××××元，被申请人未支付申请人人××费，×××××××××××××××

×××××××××××现为维护自身合法权益，特向贵委申请仲裁，希望仲裁委依法裁决。

此致

×××劳动人事争议仲裁委员会

附件：1．《仲裁申请书》副本×份；

2．证据清单及有关证据材料×份。

申请人：×××

二〇××年××月××日

说明最高审判研究综合整理

仲裁申请书填写说明

一、文书依据

《劳动人事争议仲裁办案规则》

第二十九条 申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。

仲裁申请书应当载明下列事项：

（一）劳动者的姓名、性别、出生日期、身份证件号码、住所、通讯地址和，用人

单位的名称、住所、通讯地址、和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；

（二）仲裁请求和所根据的事实、理由；

（三）证据和证据来源，证人姓名和住所。

书写仲裁申请确有困难的，可以口头申请，由仲裁委员会记入笔录，经申请人签名、盖章或

者捺印确认。

对于仲裁申请书不规范或者材料不齐备的，仲裁委员会应当当场或者在五日内一次性告知申

请人需要补正的全部材料。

仲裁委员会收取当事人提交的材料应当出具收件回执。

第三十六条 被申请人可以在答辩期间提出反申请，仲裁委员会应当自收到被申请人反申请

之日起五日内决定是否受理并通知被申请人。

决定受理的，仲裁委员会可以将反申请和申请合并处理。

反申请应当另行申请仲裁的，仲裁委员会应当书面告知被申请人另行申请仲裁；反申请不属

于本规则规定应当受理的，仲裁委员会应当向被申请人出具不予受理通知书。

被申请人答辩期满后对申请人提出反申请的，应当另行申请仲裁。

特别说明：仲裁申请书的法律依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》也有明确规定，

但由于该法颁布较早且《劳动人事争议仲裁办案规则》更为细致，操作性更强，所以在此仅

引用《劳动人事争议仲裁办案规则》的规定。

二、文书使用范围及解决的问题

《仲裁申请书》为劳动人事争议仲裁申请人申请仲裁时应当提交的书面材料之一，用于明确

申请人的仲裁请求，阐述事实和理由等。被申请人在答辩期间提出反申请的，也应当填写《仲

裁申请书》。

三、文书填写要求及注意事项

(一)当事人基本情况

1．申请人的基本情况填写清楚。申请人是自然人的，姓名应与身份证相符，不符则需提供

曾用名或其他证明；联系地址，应是明确具体的通讯方式；应当清楚。

申请人应当是直接关系人。在因工死亡或非因工死亡等案件中，劳动者本人已死亡，具备主

张权利主体资格的遗嘱继承人或第一顺序法定继承人、利害关系人不全的，应当通知其他共

同申请人参加仲裁。必要时需经过公证的亲属关系证明。申请人是用人单位的，应参照样本

中被申请人的格式填写基本情况。

2．被申请人的基本情况。被申请人是用人单位的，名称应与企业或事业单位法人登记一致，

联系地址、电话应当清楚无误。被申请人应当是具备《劳动合同法》《劳动争议调解仲裁法》

等规定的主体资格。被申请人是自然人的，应参照样本中申请人的格式填写基本情况。

3．如有第三人，应列明第三人的基本情况。第三人可以是用人单位或自然人。（第三人在被

申请人信息之后写明）

(二)仲裁请求应当明确

可以计算金额的应当注明仲裁请求事项及金额。涉及《劳动争议调解仲裁法》实施后的争议

事项及金额可分开列明。对涉及《劳动争议调解仲裁法》第四十七条规定的终局裁决事项的

应特别注明。

(三)事实和理由应当简明扼要

可以指导申请人区分不同案件类型填写几大必备要素：如解除终止劳动关系争议填写入职时

间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等；工伤待遇争议填写工伤事

故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、社会工

伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等；劳动报酬争议填写工资标准、工资构成、工资支付

方式、工作时间等。

(四)书写要求

申请人在书写《仲裁申请书》时，应用蓝黑硬笔书写或打印。申请人签名或盖章一栏应由

申请人本人、法定代理人签名，申请人为用人单位应加盖单位公章。复印件及打印件均应签

名，修改处应注明姓名及日期并捺印。

(五)附件标明副本数量

申请人应按被申请人、第三人人数提交《仲裁申请书》副本。附件中的证据清单及证据材料

中注明证据和证据来源、证人姓名和住所。